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Allaitement maternel et sevrage

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

INFO-RESSOURCES - Nutrition Pédiatrique

Mai 2010

Lorsqu’on a demandé aux participantes d’une étude américaine pourquoi elles avaient cessé d’allaiter, l’une des trois grandes raisons systématiquement invoquées, peu importe l’âge du nourrisson lors du sevrage, était la perception que le lait maternel ne suffisait plus à rassasier l’enfant.

La Dre Ruowei Li, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie, et ses collaborateurs ont analysé les réponses de 1323 mères sondées dans le cadre d’une étude intitulée Infant Feeding Practice Study II (Pediatrics 2008;122:S69-S76). Le questionnaire, posté de 2 à 12 mois après la naissance de l’enfant, amenait les répondantes à évaluer l’importance de 32 raisons éventuelles de l’abandon de l’allaitement. Si l’allaitement avait pris fin au cours du premier mois ou entre le premier et le deuxième mois, les trois raisons principales étaient les suivantes : le nourrisson avait du mal à téter et à saisir le mamelon; le lait maternel ne suffisait plus à rassasier le nourrisson; la mère ne produisait pas assez de lait.

«Si l’allaitement avait pris fin lorsque le nourrisson était âgé de 3 à 8 mois, les deuxième et troisième raisons demeuraient en tête de liste : environ 49 % des répondantes avaient l’impression que leur lait ne suffisait plus à rassasier le nourrisson alors que 43 à 54 % craignaient de ne plus produire assez de lait», ajoutent les auteurs. Dans ce groupe, la troisième raison la plus fréquente était la perte d’intérêt du nourrisson pour le sein maternel et l’autosevrage spontané.

Dans les cas où le bébé avait été sevré à partir de l’âge de 9 mois, l’impression que le lait ne suffisait plus à le rassasier figurait encore parmi les trois principales raisons. La perte d’intérêt pour le sein maternel et le fait que l’enfant commençait à mordiller étaient les deux autres.

«Dès que la mère a des doutes sur la quantité et la qualité de son lait, elle risque de cesser d’allaiter, peu importe l’âge de son nourrisson, concluent les chercheurs. Les données que nous avons compilées sur les raisons les plus probables de l’abandon de l’allaitement en fonction de l’âge du nourrisson peuvent aider les médecins, le personnel infirmier et les consultants à surmonter les obstacles à l’allaitement.»

Le sevrage du bébé : quelques conseils de la Société canadienne de pédiatrie

De l’avis de la Société canadienne de pédiatrie (SCP), les professionnels de la santé doivent chercher à savoir pourquoi la mère souhaite sevrer son bébé et lui donner l’information dont elle a besoin pour prendre une décision éclairée. «Le sevrage est une étape naturelle et inévitable du développement de l’enfant, affirme la SCP, [mais] c’est un processus complexe qui nécessite des ajustements nutritionnels, immunologiques, biochimiques et psychologiques.» Voici en bref la déclaration de la SCP sur le sevrage (Paediatr Child Health 2004;9:249-52).

Vers l’âge de 4 à 6 mois, le nourrisson est prêt pour des aliments solides. La tétée et la mastication sont des comportements complexes, et la stimulation orale fait partie intégrante du processus d’apprentissage. Si le stimulus n’est pas présenté au bon moment, l’enfant pourrait finir par avoir un appétit d’oiseau.

Vers l’âge de 4 à 6 mois, les réserves de fer du nourrisson commencent déjà à baisser. Le report de l’introduction des aliments solides bien au-delà de l’âge de 6 mois pourrait augmenter le risque d’anémie ferriprive et d’autres carences en micronutriments. Des céréales enrichies en fer devraient être le premier aliment introduit vers l’âge de 6 mois. À la fin de la première année, le lait maternel n’étant alors plus une source suffisante de protéines, l’ajout de protéines d’autres sources s’impose.

Le sevrage peut commencer par le remplacement de la tétée que le nourrisson aime le moins. On pourra faire boire à l’enfant, dans une tasse ou un biberon, du lait maternel exprimé à l’aide d’un tirelait, une préparation pour nourrissons ou du lait de vache, selon ce qui convient à son âge. Le lait de vache entier ne doit pas être introduit avant l’âge d’au moins 9 mois, de préférence 12 mois, et on ne doit pas dépasser 720 mL (24 oz) par jour. Si on opte pour du jus de fruit, on ne doit pas dépasser 60 à 120 mL (2 à 4 oz) par jour.

Une deuxième tétée pourra être remplacée lorsque le bébé aura bien accepté la tasse ou le biberon. L’acceptation peut prendre du temps; ce sera à la mère d’en juger d’après les réactions de son nourrisson. Si le nourrisson est trop jeune pour tenir son biberon, on ne doit placer le biberon sur un support quelconque. Idéalement, la mère doit tenir son bébé pendant qu’il boit afin de maintenir l’intimité.

La quantité d’aliments solides dépend du stade de développement du nourrisson. Au départ, le bébé peut recevoir quelques cuillerées une fois par jour, mais le nombre de portions et la quantité peuvent augmenter avec le temps.

Le sevrage partiel est une option pour la mère qui souhaite continuer de donner le sein à son enfant pendant un certain temps. C’est une bonne solution pour la femme qui doit s’absenter chaque jour assez longtemps de la maison. Lorsqu’elle s’absente, la mère peut exprimer son lait pour les tétées subséquentes, ce qui contribue au maintien de la lactation.

Le sevrage devrait être graduel. Dans la mesure du possible, on évitera le sevrage abrupt, qui peut d’ailleurs bouleverser le nourrisson et être désagréable pour la mère, sans oublier le risque accru de blocage des canaux lactifères, de mastite ou d’abcès du sein.

Les préparations pour nourrissons de plus en plus apparentées au lait maternel : regard sur la tolérabilité gastro-intestinale

Il est ressorti d’une étude internationale réalisée dans 17 pays que la fréquence et la consistance des selles de nourrissons recevant Similac Advance, alors une nouvelle préparation, étaient les plus apparentées à celles des nourrissons allaités. Les régurgitations étaient également moins fréquentes chez les nourrissons recevant la nouvelle préparation que dans tous les autres groupes. «La perception d’une intolérance à une préparation est la raison souvent invoquée pour le changement de préparation», affirment les chercheurs sous la direction du Dr Pedro Alarcon, Abbott Park, Illinois. «Il arrive ainsi que le changement de préparation soit motivé par les coliques, les régurgitations excessives ou un changement dans la fréquence ou la consistance des selles.»

Lors d’une étude ouverte (Nutrition 2002;18:484-9), les chercheurs ont comparé la tolérabilité gastro-intestinale (GI) de la nouvelle préparation à celle d’autres préparations du commerce et à celle du lait maternel. La nouvelle préparation était conçue pour fournir une combinaison appropriée de lipides et pour simuler le ratio lactosérum:caséine et les concentrations en nucléotides du lait maternel mature. Les nourrissons étaient âgés de 28 à 98 jours, avaient un âge gestationnel de 38 à 42 semaines et pesaient au moins 2500 g à la naissance. La tolérabilité GI des cinq schémas suivants état évaluée : lait maternel exclusivement (LM); nouvelle préparation exclusivement (NP); autres préparations du commerce exclusivement (APC); lait maternel et nouvelle préparation (LMNP); ou lait maternel et autres préparations du commerce (LMAPC). «La tolérance GI a été évaluée d’après la consistance et la fréquence des selles, la fréquence des régurgitations et l’incidence des marqueurs d’une intolérance GI, ce dont les parents ou la personne responsable du nourrisson prenaient note dans un journal», expliquent les chercheurs. En tout, 6999 sujets étaient évaluables : 979 sous LM; 1695 sous LM+NP; 635 sous LM+APC; 2677 sous NP et 1013 sous APC.

Consistance des selles

Comme le soulignent les chercheurs, les selles étaient, en moyenne, semi-liquides à molles chez les enfants nourris au lait maternel vs molles à formées chez les enfants nourris d’une préparation. «Les selles étaient plus molles chez les nourrissons du groupe NP que chez ceux du groupe APC (p<0,001), mais plus dures que chez les nourrissons du groupe LM (p<0,001)», précisent les auteurs. Les nourrissons qui recevaient la NP exclusivement avaient aussi des selles significativement plus molles que les nourrissons qui recevaient exclusivement l’une ou l’autre des APC. Les nourrissons du groupe LM étaient ceux dont les selles étaient les plus fréquentes, à 3,15/jour, vs une moyenne 2,22 selles/jour dans le groupe NP. Les nourrissons du groupe APC étaient ceux dont les selles étaient les moins fréquentes, à 1,82 selle/jour.


Les chercheurs ont par ailleurs observé des différences significatives entre les groupes quant à la fréquence moyenne des régurgitations. Par exemple, les régurgitations ont été significativement moins nombreuses chez les nourrissons qui recevaient la NP que chez ceux des groupes LM ou APC; de même, elles ont été moins nombreuses chez les nourrissons du groupe LM+NP que chez ceux du groupe LM+APC. «En outre, les nourrissons du groupe LM+NP ont eu moins de régurgitations que ceux du groupe LM+S-26», notent les chercheurs.

L’incidence globale des intolérances GI était généralement faible, mais les nourrissons qui recevaient exclusivement la NP ont eu encore moins d’épisodes d’intolérance générale, de régurgitations et de coliques que ceux du groupe APC, tout comme les nourrissons du groupe LM+NP comparativement à ceux du groupe LM+APC.

La composition des préparations enrichies en fer influe sur la fréquence et la consistance des selles

L’effet du passage de l’allaitement maternel aux préparations pour nourrissons sur la consistance des selles inquiète parfois les parents. Dans les faits, nombreux sont les parents qui ont encore l’impression, à tort, que le fer ajouté aux préparations pour nourrissons entraîne la constipation. Non seulement cet effet n’a-t-il jamais été démontré, mais la SCP recommande que tous les enfants non nourris au sein reçoivent une préparation enrichie en fer.

Lloyd et ses collaborateurs (Pediatrics 1999;103:e7) ont analysé les données de deux études distinctes où l’on comparait la tolérance digestive des bébés exclusivement allaités et celle des bébés nourris d’une préparation. Dans la première étude, 82 nourrissons nés à terme et en bonne santé qui étaient allaités exclusivement au moment de leur admission ont reçu soit la préparation A (Similac avec fer, en poudre), soit la préparation B (Enfamil avec fer, en poudre, alors sur le marché).

«Les parents tenaient un journal quotidien de la tolérabilité durant la période d’allaitement exclusif, durant le sevrage ainsi que durant deux semaines d’utilisation exclusive de la préparation pour nourrissons», notent les chercheurs. La quantité ingérée en moyenne était comparable pour l’une et l’autre préparation (entre 775 et 780 mL/jour) durant la période d’utilisation exclusive d’une préparation, et les aliments autres que la préparation ne différaient pas d’un groupe à l’autre.

Le gain de poids moyen était aussi comparable dans les deux groupes. Les nourrissons du groupe A ont pris 32 g/jour durant la période de sevrage et 26 g/jour durant la période d’utilisation exclusive de la préparation, alors que ceux du groupe B ont pris en moyenne 26 g/jour durant les deux périodes. Il n’y a eu aucune différence significative entre les groupes quant à l’incidence des régurgitations ou des vomissements.

Pourtant, le passage de l’allaitement exclusif à l’utilisation exclusive d’une préparation a modifié les selles à plusieurs égards dans les deux groupes. «La fréquence des selles a diminué significativement (p<0,05) lors du sevrage, par rapport à l’allaitement exclusif, et les selles se sont raffermies lors du sevrage, puis de l’utilisation exclusive d’une préparation (p<0,05).»

Les deux groupes différaient principalement quant à la couleur et à la consistance des selles. Chez les nourrissons du groupe B, par comparaison à ceux du groupe A, les selles brunes étaient significativement moins fréquentes pendant le sevrage et la période d’utilisation exclusive de la préparation et les selles jaunes, plus fréquentes pendant la période d’utilisation exclusive de la préparation. Toujours chez les nourrissons du groupe B, par comparaison à ceux du groupe A, les selles étaient significativement moins fréquentes — «et cette différence a persisté durant les deux semaines d’utilisation exclusive de la préparation», ajoutent les auteurs. Par ailleurs, la préparation B a été associée à des selles significativement plus fermes que la préparation A durant les deux périodes.

Les sujets de la deuxième étude – là encore des bébés nés à terme – étaient exclusivement nourris de préparation au moment de leur admission (avant l’âge de 2 semaines). Dans le cadre de l’étude, ils recevaient d’abord la préparation standard à base de lait de vache (Similac avec fer, en poudre, alors sur le marché) pendant une semaine, après quoi ils étaient randomisés de façon à recevoir les mêmes préparations que dans la première étude – A ou B – pendant deux autres semaines.

Contrairement à ce qu’ont observé les chercheurs de la première étude, la fréquence et la couleur des selles ne différaient pas entre le groupe A et le groupe B pendant la période étudiée. Par contre, les selles étaient significativement plus fermes dans le groupe B; en outre, toujours dans le groupe B par rapport au groupe A, le pourcentage de selles dures et formées était significativement plus élevé et le pourcentage de selles liquides ou semi-liquides, significativement plus faible.

Oléine d’huile de palme

De l’avis des auteurs, la source des lipides contenus dans les deux préparations étudiées pourrait expliquer les différences entre les groupes quant à la consistance et à la fréquence des selles. «Les deux préparations renferment de l’huile de soya et de l’huile de coco, mais diffèrent quant aux autres lipides», font-ils remarquer. La préparation A contenait de l’huile de carthame riche en acide oléique (HCAO) et la préparation B, de l’oléine d’huile de palme (OP). Comme l’ont rapporté d’autres chercheurs, les préparations avec OP semblent associées à une plus grande excrétion et à une absorption moindre des graisses que les préparations sans OP. L’OP est utilisée dans les préparations pour nourrissons pour remplacer l’acide palmitique présent dans le lait maternel, mais l’OP et l’acide palmitique diffèrent. Des études montrent que l’OP est en fait peu absorbée. «L’acide palmitique non absorbé a tendance à réagir avec le calcium pour former des savons insolubles, expliquent les chercheurs, et la quantité de savons d’acides gras dans les fèces est fortement corrélée avec la fermeté des selles. La perception d’un dysfonctionnement intestinal chez le nourrisson, à plus forte raison s’il reçoit une préparation, est souvent anxiogène pour les parents, précisent les auteurs, et si les parents constatent que la préparation A ne cause pas de constipation, cela pourrait diminuer leur inquiétude vis-à-vis des préparations enrichies en fer et ils n’utiliseraient plus les préparations à faible teneur en fer.»

Chez le nourrisson, l’absorption des graisses et du calcium est moindre lorsque l’OP représente une proportion importante des lipides que lorsque la préparation ne contient pas d’OP, si l’on en juge par les résultats d’une étude croisée avec randomisation.

Le Dr Steven Nelson, University of Iowa, Iowa City, et ses collaborateurs ont réalisé une étude croisée sur l’équilibre métabolique associé à chacune des deux préparations (J A Coll Nutrition 1998:17:327-2). «Les deux préparations étudiées étaient similaires quant à la composition, exception faite des sources de lipides», font valoir les auteurs. Les lipides de la préparation OP provenaient d’une combinaison d’OP (45 %), d’huile de soya (20 %), d’huile de coco (20 %) et d’huile de tournesol riche en acide oléique (15 %), alors que la préparation HCAO contenait une combinaison d’HCAO (42 %), d’huile de coco (30 %) et d’huile de soya (28 %).

La préparation OP était associée à un apport moyen de 919 g/jour vs 945 g/jour pour la préparation HCAO, écart qui était non significatif sur le plan statistique. «L’excrétion fécale des graisses totales se chiffrait en moyenne à 0,55 g/kg/jour pour la préparation OP vs seulement 0,09 g/kg/jour pour la préparation HCAO, soulignent les chercheurs, et cette fois, l’écart était statistiquement significatif (p<0,001).»

L’absorption des graisses était en moyenne de 5,09 g/kg/jour pour la préparation OP vs 5,66 g/kg/jour pour la préparation HCAO; là encore, l’écart était statistiquement significatif entre les deux préparations (p<0,05). «Exprimée en pourcentage de l’apport, l’absorption des graisses était en moyenne de 90 % avec la préparation OP et de 98,5 % avec la préparation HCAO», ajoutentils. L’apport de calcium était semblable avec les deux préparations, notent les auteurs. Par contre, «l’excrétion fécale de calcium était considérablement plus élevée avec la préparation OP qu’avec la préparation HCAO», soulignent-ils. Par conséquent, l’absorption de calcium, qu’elle soit exprimée en mg/kg/jour ou en pourcentage de l’apport, était significativement plus faible (p<0,001) pour la préparation OP que pour la préparation HCAO. «Les résultats de cette étude confirment nos résultats antérieurs, à savoir que l’OP contenue dans une préparation lactée est mal absorbée par le nourrisson», concluent les auteurs.

Préparations à base de soya : l’une des solutions en cas d’allergie au lait de vache IgE-dépendante

Les préparations à base de protéines de soya sont sûres d’emploi chez la vaste majorité des nourrissons souffrant d’une allergie au lait de vache (LV) IgE-dépendante confirmée, car seul un faible pourcentage d’entre eux sont aussi allergiques au soya. Les préparations à base de protéines de soya – que l’on trouve sur le marché depuis près de 100 ans – sont encore très utilisées en remplacement du lait chez les nourrissons incapables de tolérer les préparations à base de protéines du LV. Bien que toutes les protéines alimentaires puissent être allergènes, environ 90 % des allergies alimentaires sont déclenchées par le lait, les oeufs, le poisson, les crustacés, le blé, les arachides, les noix d’arbre et le soya.

Après avoir passé en revue toute une brochette d’études cliniques, d’études chez l’animal et d’études en laboratoire sur le pouvoir allergène du soya par rapport à celui d’autres protéines alimentaires, Christopher Cordle, chercheur, Columbus, Ohio (J Nutr 2004;134:1213S-9S) a conclu que les protéines de soya causaient significativement moins de réactions que les protéines du LV, la dose sûre de protéines étant près de 100 fois plus élevée pour le soya que pour la plupart des autres allergènes alimentaires.

Essai comparatif rigoureux

Ces observations donnent tout lieu de croire que l’incidence et la sévérité relative de l’allergie réelle aux protéines de soya pourraient avoir été considérablement exagérées. C’est d’ailleurs ce que semblent confirmer les résultats d’un essai rigoureux mené à double insu avec placebo. Dans le cadre de cette étude, 93 enfants âgés de 3 à 41 mois souffrant d’une allergie au LV IgE-dépendante ont été randomisés de façon à recevoir chaque jour pendant un an au moins 6 à 8 oz liquides d’une préparation à base de soya (J Pediatr 1999;134:614-22). L’allergie au LV IgE-dépendante était confirmée par les éléments suivants : antécédents de réaction immédiate – dans un délai de 4 heures – aux protéines du LV; réponse positive au LV ou aux IgE du LV lors du test de la piqûre; et une réponse positive au test de provocation par le LV selon un protocole à double insu et avec placebo ou un protocole ouvert. Des antécédents d’au moins une réaction anaphylactique immédiate à l’ingestion isolée de LV au cours des cinq mois précédant l’étude avaient valeur de diagnostic d’allergie au LV IgE-dépendante.

«Parmi les sujets de la cohorte, 88 % avaient été exposés à une préparation à base de soya avant leur admission à l’étude», notent les auteurs. Au départ, l’allergie au soya avait été diagnostiquée avec certitude chez 13 % des sujets (n=12) selon divers critères; les autres enfants (n=81) ont été suivis pendant au plus un an. Compte tenu d’un cas possible d’allergie au soya qui a été diagnostiqué au terme de l’étude, la prévalence maximale d’une allergie au soya au sein de cette cohorte d’enfants souffrant d’une allergie au LV IgE-dépendante était de 14 %», confirment les auteurs. Les préparations de soya ont été bien tolérées par les enfants considérés au départ comme non allergiques au soya, et le suivi a permis d’objectiver une amélioration significative des Z-scores du National Center for Health Stat
poids et la taille.

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«Les résultats de cette étude semblent indiquer qu’une préparation à base de soya est généralement sûre d’emploi pour les nourrissons et les tout-petits souffrant d’une allergie au LV IgE-dépendante, ce qui concorde avec les recommandations récentes du comité de nutrition de l’American Academy of Pediatrics (AAP), concluent les auteurs. Vu le coût plus faible de la préparation de soya et sa plus grande palatabilité, par comparaison à la préparation à base de protéines fortement hydrolysées, et vu le gain de croissance (poids et taille) observé après un an d’utilisation [...], la préparation à base de soya pourrait être considérée comme la première solution de rechange chez les enfants souffrant d’une allergie au LV IgE-dépendante et chez qui le test de provocation au soya est négatif.»

L’AAP recommande tout de même les préparations à base de protéines de soya en cas d’intolérance au lactose secondaire, mais ces dernières ne sont pas recommandées pour les prématurés ni pour la prévention ou la prise en charge des coliques ou des difficultés d’alimentation et elles ne devraient pas être utilisées en présence d’une entéropathie ou d’une entérocolite causées par une allergie au LV confirmée.

En revanche, la Société canadienne de pédiatrie a indiqué dans une déclaration de principe récente (Paediatr Child Health 2009;143:109-13) que l’utilisation d’une préparation à base de soya n’était pas contre-indiquée lorsqu’une allergie au LV non dépendante des IgE pouvait raisonnablement être exclue. Les préparations à base de protéines de soya ne sont pas indiquées chez les nourrissons ayant des réactions IgE-indépendantes aux protéines du LV parce qu’un fort pourcentage de ces nourrissons sont allergiques au soya.

Difficultés alimentaires chez le nourrisson et le jeune enfant : principes diagnostiques et conseils pratiques

On estime que jusqu’à 25 % des nourrissons et des jeunes enfants présentent un problème alimentaire pendant la croissance, problème qui peut se manifester, entre autres, par un apport alimentaire trop faible, une restriction des choix alimentaires, un retard de l’alimentation autonome, un comportement répréhensible pendant les repas ou des habitudes alimentaires inhabituelles. En outre, des problèmes alimentaires sévères, entraînant un retard pondéral, surviennent chez 1 à 2 % des nourrissons de moins de un an, et des problèmes alimentaires persistent chez 70 % d’entre eux quatre et six ans plus tard. «Les troubles alimentaires sont également associés à la survenue plus tardive de déficits du développement cognitif, de troubles du comportement et de troubles alimentaires», signale la Dre Irene Chatoor, Children’s National Medical Center, George Washington University, Washington, DC, (Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002;11:163-83).

En s’appuyant sur son travail considérable, la Dre Chatoor a établi un système de classification qui dresse la liste des critères diagnostiques des troubles aliment
mage.php?id=4133" />mage.php?id=4132" />mage.php?id=4131" />mage.php?id=4130" />mage.php?id=4129" />on et le jeune enfant et les regroupe en six catégories précises.

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Des règles encadrant les repas encouragent de saines habitudes alimentaires chez les jeunes enfants

En 2008, un pédiatre de renommée internationale, le Dr Benny Kerzner, Children’s National Medical Center, et professeur titulaire de pédiatrie, George Washington University School of Medicine, Washington D.C., a donné une série de conférences sur le refus de manger chez le jeune enfant. Ces conférences ont permis d’établir une
susceptibles d’aider les parents à encourager de saines habitudes alimentaires chez leur enfant.

«Les parents doivent bien nourrir leurs enfants, certes, mais gare au fanatisme dans ce domaine», prévient le Dr Kerzner. «Bien d’autres aspects dans la vie de l’enfant sont tout aussi importants que la nutrition.»

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