Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 29e Congrès de la Société Internationale d’Urologie

Paris, France / 2-6 septembre 2007

L’étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) regroupait 18 882 hommes qui ne montraient aucun signe de cancer, dont le taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) était ³3,0 ng/mL et dont l’examen par toucher rectal (ETR) était normal. Après randomisation, les sujets recevaient 5 mg/jour de finastéride, inhibiteur de la 5-alpha réductase (I5AR), ou un placebo, et l’objectif était de déterminer si le traitement actif pouvait réduire l’incidence du cancer. Le suivi de sept ans comportait un ETR et un dosage du PSA par année.

Comme l’explique le Dr Ian M. Thompson, directeur et professeur titulaire, département d’urologie, University of Texas Health Science Center, San Antonio, la biopsie était recommandée chez les témoins sous placebo lorsque l’ETR annuel révélait une anomalie ou que le dosage annuel du PSA montrait un taux >4,0 ng/mL. Dans le cas des sujets sous traitement actif, le taux de PSA était ajusté périodiquement afin que le nombre de biopsies recommandées soit semblable dans les deux groupes. Le comité de surveillance des données et de l’innocuité a mis fin à l’étude 15 mois plus tôt que prévu en raison de données irréfutables montrant que le paramètre principal avait été atteint. Le finastéride a été associé à une réduction significative du risque de cancer de la prostate de 24,8 % (p<0,001), ce qui représente globalement environ 350 tumeurs de moins. En parallèle, par contre, on a signalé 37 tumeurs de grade élevé de plus que prévu, ce qui a refroidi de nombreux médecins de première ligne.

Sensibilité accrue des modalités de détection de la tumeur

«Essentiellement, il s’agissait d’un biais de détection, ce qui est finalement un avantage, poursuit le Dr Thompson. La majorité de ces tumeurs de grade élevé ont été repérées grâce aux biopsies motivées par le taux de PSA et l’ETR, mais au terme de l’étude, après sept ans d’exposition au médicament, le risque n’avait pas augmenté, aucune autre tumeur de grade élevé n’ayant été signalée après les 37 premières. Or, pour découvrir un cancer de la prostate, il faut d’abord en soupçonner l’existence en raison du taux de PSA ou de l’ETR et en confirmer le diagnostic. Autrement dit, l’aiguille à biopsie doit tomber sur la tumeur, processus que le finastéride facilite, de sorte que les tumeurs de grade élevé deviennent plus faciles à déceler.»

Au dire du Dr Thompson, l’I5AR améliore remarquablement la sensibilité du dosage du PSA pour la détection du cancer de la prostate. Il améliore la sensibilité de l’ETR (de 16,7 % à 21,3 %) et celle des biopsies pour déceler les tumeurs, en particulier les tumeurs de grade élevé. Si l’on utilise un taux de PSA de 4 ng/mL comme valeur seuil, la sensibilité pour la détection des tumeurs prostatiques de grade élevé n’est que de 24 % dans le groupe placebo vs 37,8 % chez les patients qui prennent du finastéride, ce qui représente une augmentation remarquable. Cela est vrai également chez les patients porteurs d’une tumeur de grade élevé : en présence d’un score de Gleason de 7 ou plus, la sensibilité pour la détection du cancer passe de 40 % à 53 %; en présence d’un score de Gleason de 8, la sensibilité passe de 50 % à près de 65 %. La sensibilité de l’ETR augmente de façon similaire.

«Comme on pourra le lire dans la prochaine livraison du Journal of the National Cancer Institute, le finastéride améliore la détection du cancer de la prostate par biopsie, ajoute le Dr Thompson. Si la glande est volumineuse, la probabilité de toucher au tissu cancéreux de grade élevé est moindre. Pour simplifier la chose, disons que si vous avez un patient porteur d’une tumeur prostatique de grade élevé qui ne prend pas l’I5AR, l’aiguille passera à côté 50 % du temps alors que si le patient prend du finastéride, l’aiguille touchera la tumeur 70 % du temps, vraisemblablement parce que la glande aura diminué de volume. L’étude PCPT a confirmé que, comme le finastéride diminue le volume de la glande prostatique de 25 %, la tumeur de grade élevé – si elle est présente – est plus susceptible d’être décelée chez un homme qui reçoit cet agent; inversement, si le patient prend un placebo, la tumeur passe inaperçue plus souvent.»

Dans le cadre du dépistage, il s’agit là d’un avantage majeur si l’on se fie au grade de la tumeur déterminé par biopsie pour juger de la pertinence d’un traitement énergique, fait valoir le Dr Thompson. Il a aussi qualifié de «fascinant» le fait que la réduction du risque soit essentiellement la même dans toutes les strates de risque. La plupart des hommes chez qui survient un cancer de la prostate ne sont pas exposés à un risque élevé à leur première visite, de sorte que le patient a le choix. S’il décide de ne pas prendre l’I5AR, le risque d’apparition d’un cancer est de un sur six ou sept et le risque d’effets indésirables de l’HBP, de 9 %, après sept ans. Si une tumeur de grade élevé apparaît, par contre, celle-ci passe inaperçue une fois sur deux; on constate alors que le risque de biopsies ultérieures inutiles motivées par un taux de PSA croissant est élevé, que le risque d’une tumeur qui échappe à l’ETR est plus élevé et que le risque d’apparition d’une néoplasie prostatique intraépithéliale (PIN) est encore plus élevé. En revanche, si le patient opte pour le finastéride, le dosage du PSA et l’ETR sont plus sensibles pour la détection d’un cancer, et la probabilité de trouver une tumeur de grade élevé existante augmente de 40 %; qui plus est, le patient bénéficie d’une baisse de 25 % du risque de cancer de la prostate de même que d’une diminution du risque de complications urologiques de l’HBP et du risque élevé de PIN.

Au chapitre des effets indésirables, les chercheurs ont noté que le finastéride était associé à des taux plus faibles de résection transurétrale de la prostate, de rétention urinaire, d’HBP et de prostatite, sans compter qu’une évaluation réalisée dans le cadre de l’étude PCPT n’a mis en évidence aucun effet cliniquement notable sur la fonction sexuelle. L’effet de l’agent sur la mortalité demeure toutefois incertain, ajoute le Dr Thompson, car il faudrait une population de 200 000 hommes pour qu’une étude de chimioprévention objective une baisse de la mortalité. Or, le but premier de la chimioprévention est d’alléger le fardeau de morbidité et les complications du traitement.

«Nous avons maintenant un moyen efficace de prévenir le cancer le plus fréquent chez l’homme. Il vaut mieux, et de loin, prévenir la maladie que la guérir, car la prévention élimine la gêne, les souffrances et les conséquences associées au traitement», de conclure le Dr Thompson.

Réduction du volume de la prostate : résultats des études MTOPS et PLESS

Présentant un rapport préparé par le Dr Steven Kaplan, Weill Cornell Medical College, New York, le Dr Claus Roehrborn, directeur, département d’urologie, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, a expliqué que l’association doxazosine-finastéride est plus bénéfique que l’un ou l’autre agent administré seul pour soulager les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez les hommes dont la prostate est de taille petite ou moyenne (25 à 40 cm³). Le traitement d’association réduit significativement le risque de progression clinique de l’HBP comparativement à chacun des deux traitements en monothérapie.

«L’hypothèse actuelle veut que la diminution du volume de la prostate, même si celle-ci est petite, tienne au finastéride et que cet avantage et celui du traitement d’association soient additifs», note le Dr Roehrborn. On a ainsi recruté plus de 6000 hommes présentant des SBAU ou une HBP pour les études MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) et PLESS (Proscar Long-term Efficacy and Safety Study), respectivement. L’étude MTOPS visait à déterminer l’effet de 5 mg de finastéride, soit seul, soit en association avec 4 à 8 mg de doxazosine, sur le volume total de la prostate par rapport au volume initial chez tous les patients; dans l’étude PLESS, on ne comparait que l’effet du finastéride et celui du placebo sur le volume de la prostate. Le traitement a duré en moyenne de 4 à 4,5 ans. Le paramètre principal de PLESS était les symptômes urinaires et celui de MTOPS, la progression clinique.

Chez les sujets de l’étude MTOPS qui recevaient un traitement à long terme par la doxazosine, on a observé une augmentation du volume total de la prostate de 2 % à 10 %, selon le volume initial, rapporte le Dr Roehrborn. En revanche, on a observé une réduction cliniquement significative supérieure à 20 % chez les patients qui recevaient l’I5AR et une réduction similaire de 20 % chez les patients qui recevaient le traitement d’association, que la prostate ait été au départ de taille relativement petite (25 à 30 mL), de taille moyenne (30 à <40 mL) ou de grande taille (³40 mL); par contre, la réduction moyenne n’était que d’environ 15 % pour les prostates les plus petites.

«Chez les hommes dont la prostate était de taille moyenne ou de grande taille [25 à 40 cm³], l’étude MTOPS a montré que le finastéride était associé à une réduction plus marquée du risque de progression globale que la doxazosine, et on soupçonne que l’explication réside dans la diminution du volume de la prostate attribuable au finastéride, affirme le Dr Roehrborn. Reste toutefois à déterminer si le traitement donne lieu à une diminution systématique.»