Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007

Québec, Québec / 20-24 octobre 2007

La glycémie postprandiale (GPP) est une nouvelle cible importante dans la prise en charge optimale du diabète de type 2, car on reconnaît de plus en plus qu’elle est mieux corrélée avec le risque cardiovasculaire (CV) que la glycémie à jeun ou le taux d’HbA1C. Il est par ailleurs bien établi que près de 80 % des patients diabétiques meurent d’une cause vasculaire. Comme le souligne le Dr Lawrence Leiter, professeur titulaire de médecine et de sciences de la nutrition, University of Toronto, Ontario, la GPP contribue grandement à la charge glycémique totale chez le patient diabétique, surtout lorsque le taux d’HbA1C avoisine la normale. En fait, la GPP représente jusqu’à 70 % de la charge glycémique totale lorsque le taux d’HbA1C est <7,3 %.

Données corroborantes

De nombreuses études épidémiologiques ont objectivé un lien entre la GPP et le risque de maladie coronarienne chez les patients ne souffrant pas d’un diabète avéré, fait valoir le Dr Leiter. La plus vaste étude étayant ce lien a été DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), méta-analyse de 13 essais prospectifs qui a révélé que la GPP était la vraie raison de l’augmentation du risque CV, et non la glycémie à jeun (DECODE Study Group, Diabetes Care 2003; 26[3]:688-96). Les chercheurs ont aussi conclu que chaque augmentation de une millimole de la GPP à deux heures est associée à un risque coronarien de même ampleur qu’une augmentation de 7 mmHg de la tension artérielle systolique, ajoute le Dr Leiter.

La Framingham Offspring Study a aussi montré que pour chaque augmentation de 2,1 mmol/L de la GPP à deux heures initiale, l’augmentation du risque de maladie coronarienne, d’ACV ou de maladie vasculaire périphérique oscillait entre 12 % et 42 % (Wilson et al. Arch Intern Med 1999;159[10]:1104-9). Les résultats de la Funagata Diabetes Study ont permis de constater que l’intolérance au glucose doublait le risque de mortalité CV, comparativement à la tolérance normale au glucose (Tominaga et al. Diabetes Care 1999;22[6]:920-4). Inversement, l’hyperglycémie à jeun n’a eu aucun effet sur la mortalité CV au sein de la même cohorte. D’autres essais ont récemment révélé que le meilleur marqueur de la maladie vasculaire chez les patients diabétiques était la glycémie après le repas du midi, qui doublait plus ou moins le risque de maladie vasculaire chez l’homme et le multipliait par un facteur de 5,5 chez la femme.

Il semble, d’après les données, que le stress oxydatif joue un rôle clé dans la pathologie du diabète de type 2 et de la maladie CV, indique le Dr Leiter. Par exemple, le stress oxydatif contribue à la dysfonction endothéliale, première étape de l’apparition de l’athérosclérose. L’hyperglycémie aiguë entraîne aussi une dysfonction endothéliale, précise le Dr Leiter, et ce processus est régi par le stress oxydatif. Il a également été démontré qu’en présence d’une intolérance au glucose ou d’un diabète, «la fonction endothéliale se détériore lorsqu’on mange, le stress oxydatif augmente, et on observe une corrélation très étroite entre la glycémie et la dilatation débit-dépendante, et ce sont les patients dont la GPP est la plus élevée qui présentent le plus d’anomalies au niveau de la dilatation de l’artère brachiale», explique-t-il.

Inversement, les études montrent que le stress oxydatif diminue lorsque la glycémie est mieux contrôlée après un repas, rapporte le Dr Leiter. Fait encore plus important, de nouvelles données montrent que la baisse de la GPP réduit en fait le risque CV. Lors de l’étude STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) (Chiasson et al. Diabetes Care 1998;21[10]:1720-5), par exemple, un seul patient du groupe de traitement acarbose a subi un infarctus du myocarde (IM) vs 12 témoins sous placebo. «Ce sont là de petits chiffres, concède-t-il, mais il s’agit néanmoins d’une réduction très significative du risque dans ce groupe de patients sous acarbose qui sont intolérants au glucose». Il est ressorti d’une méta-analyse d’études dans lesquelles les patients diabétiques recevaient de l’acarbose que le traitement actif était associé à une diminution de 50 % du risque d’IM et que la progression de l’épaisseur de l’intima-media (EIM) carotidienne était moindre que chez les témoins sous placebo. Une régression >0,02 mm de l’EIM carotidienne a été observée chez plus de la moitié des patients diabétiques recevant du repaglinide, sécrétagogue de l’insuline à action rapide qui cible la GPP, vs 18 % des patients sous glyburide, même en présence d’améliorations similaires du taux d’HbA1C, note le Dr Leiter.

De plus, il est ressorti de l’étude de Kumamoto – dans laquelle on avait recours à de multiples injections quotidiennes d’insuline pour contrôler la glycémie à jeun et la GPP – que la diminution de la glycémie à jeun et celle de la GPP étaient aussi associées de manière significative à une diminution de la rétinopathie et de la néphropathie (Shichiri et al. Diabetes Care 2000;23[Suppl 2]:B21-B29).

Cibler la GPP

Partout dans le monde, les lignes directrices commencent à refléter l’importance de cibler non seulement le taux d’HbA1C et la glycémie à jeun, mais aussi la GPP. C’est le cas des lignes directrices de l’Association canadienne du diabète. Pour abaisser la GPP, on peut opter pour des stratégies non pharmacologiques (aliments à faible index glycémique) et divers agents pharmacologiques, dont les sécrétagogues d’insuline à action rapide et les analogues de l’insuline à action rapide. En outre, on dispose d’un certain nombre de nouvelles classes d’agents pour la prise en charge de la GPP, entre autres les agents ciblant les incrétines. Les études indiquent que le taux d’insuline augmente davantage en réponse à une charge orale de glucose qu’à la même dose de glucose administrée par voie intraveineuse, explique le Dr Leiter.

La différence entre la réponse insulinique au glucose oral et la réponse insulinique au glucose en perfusion est ce qu’on appelle «l’effet incrétine», et cet effet résulte de l’altération des hormones intestinales chez les patients diabétiques, notamment le GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et le GiP (gastric inhibitor polypeptide). Les analogues du GLP-1 actuellement à notre disposition n’existent qu’en préparation injectable et peuvent entraîner des nausées, précise le Dr Leiter, mais il reste qu’ils abaissent la glycémie et que leur utilisation permet une perte pondérale chez certains patients.

On peut aussi tirer profit de l’action bénéfique du GLP-1 et du GiP en se servant d’inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) comme le sitagliptin et le vildagliptin. Cette classe stimule l’action des deux hormones intestinales en faisant échec à leur dégradation, ce qui les rend disponibles plus longtemps et améliore la sensibilité à l’insuline.

Au congrès de l’American Diabetes Association de cette année, les chercheurs ont rapporté que l’association du sitagliptin et de la metformine avait nettement amélioré le contrôle glycémique chez 748 patients atteints d’un diabète de type 2. Avant leur admission à l’étude, les patients avaient un taux moyen d’HbA1C de 8,7 %. Selon une analyse qui englobait tous les patients traités, le taux moyen d’HbA1C avait baissé de 0,8 % à 1,4 % à 54 semaines, selon la posologie utilisée et l’association administrée. À 54 semaines, en effet, 67 % des patients recevant 100 mg de sitagliptin et 2000 mg de metformine avaient atteint un taux d’HbA1C <7 %, vs 48 % des patients recevant la même dose de sitagliptin et 1000 mg de metformine. Environ 44 % des patients recevant 2000 mg de metformine seule ont aussi atteint le même taux cible d’HbA1C, et le pourcentage était encore plus faible lorsque la dose de metformine était moindre ou que le sitagliptin était utilisé seul. Le traitement a été bien toléré, ajoutent les chercheurs.

Au même congrès, d’autres chercheurs ont rapporté que le sitagliptin était bien toléré lorsqu’il était administré en monothérapie, comme traitement initial en association avec la metformine ou comme traitement d’appoint à un hypoglycémiant oral, peu importe la classe. Chez les 5141 patients qui ont terminé les études de phase IIb et III sur le sitagliptin, l’incidence globale des effets indésirables, des effets indésirables graves et des abandons motivés par les effets indésirables était semblable chez les patients qui avaient reçu l’inhibiteur de la DPP-4 et chez ceux qui ne l’avaient pas reçu.

«L’idée est que si l’on peut utiliser ces hormones pour améliorer l’effet incrétine, on peut augmenter la sécrétion d’insuline et ainsi abaisser la glycémie», d’enchaîner le Dr Leiter.

Au chapitre de la GPP, voici en bref les recommandations de la Fédération internationale du diabète :

• La GPP à deux heures ne doit pas excéder 7,8 mmol/L pour autant que des épisodes d’hypoglycémie n’en résultent pas.

• L’autosurveillance de la glycémie doit être envisagée, car c’est actuellement la méthode la plus pratique pour surveiller la GPP.

• On doit vérifier l’efficacité du schéma thérapeutique aussi souvent que nécessaire pour orienter le traitement jusqu’à l’atteinte de la GPP cible.

D’après la ou les séances approuvées par la SCC et le CCSC figurant ci-dessous :

«Prise en charge des troubles associés à la maladie cardiométabolique : Les nouvelles stratégies de traitement améliorent-elles les résultats cliniques?», dimanche 21 octobre, 10 h à midi, salle 200A, 2e étage.

Dans le cadre du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ce symposium est une activité de formation collective agréée admissible à la section 1 des options de la charpente des activités de développement professionnel continu, et la participation à ce symposium donne droit à des unités de formation.