Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

D’après le Relevé des maladies transmissibles du Canada (RMTC) publié en ligne le 15 février 2007;33(DCC-2):1-32.

15 février 2007

Se fondant sur des résultats d’études, le Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI) a récemment formulé les recommandations suivantes quant à l’utilisation du vaccin quadrivalent au Canada :

• Filles de 9 à 13 ans : Elles devraient être vaccinées, l’efficacité du vaccin étant maximale avant le début de la vie sexuelle.

• Jeunes femmes de 14 à 26 ans : Ces femmes bénéficient du vaccin même si elles sont déjà actives sexuellement. Elles n’ont peut-être pas encore été infectées par le VPH ou, à tout le moins, ne sont fort probablement pas infectées par les quatre sous-types. Ces femmes doivent savoir que même si elles sont vaccinées, elles peuvent déjà être infectées.

• Jeunes femmes de 14 à 26 ans qui ont déjà eu une cytologie cervicale anormale, voire un cancer du col, ou qui présentent des condylomes génitaux ou une infection à VPH avérée : Les femmes sexuellement actives de ce groupe bénéficient tout de même du vaccin. Elles ne sont peut-être pas encore infectées par les types de VPH ciblés par le vaccin, et il est très improbable qu’elles soient infectées par les quatre types. Si elles sont vaccinées, ces femmes ne doivent toutefois s’attendre à aucune protection contre les lésions cervicales existantes.

• Sujets immunodéprimés : Le vaccin peut être administré aux sujets immunodéprimés en raison d’une maladie ou de médicaments; cependant, son immunogénicité et son efficacité pourraient être moindres que chez les sujets immunocompétents.

• Femmes >26 ans et hommes : Aucune recommandation pour l’instant. Chez les femmes >26 ans, des études sont en cours, mais la vaccination pourrait être envisagée dans certains cas. Bien qu’on ait des données d’immunogénicité chez l’homme, on ignore si le vaccin est efficace.

• Filles <9 ans et grossesse : Non recommandé. On ignore si le vaccin est immunogène ou efficace chez les fillettes et combien de temps dure la protection. Les données sur la vaccination durant la grossesse sont limitées. D’ici à ce que l’on ait plus de données, la vaccination doit être différée. Si une dose du vaccin est administrée pendant la grossesse, aucune intervention n’est indiquée.

Plusieurs sociétés appuient la déclaration du CCNI

Plusieurs sociétés canadiennes importantes intervenant dans la santé des femmes ont donné leur aval aux nouvelles recommandations du CCNI, celles-ci représentant un grand pas vers l’allègement du fardeau des manifestations cliniques de l’infection à VPH au Canada. La Société des gynécologues oncologues du Canada (GOC) affirme dans un communiqué de presse qu’elle «applaudit» la recommandation du CCNI voulant que «toutes les jeunes filles et les jeunes femmes du Canada de 9 à 26 ans […] reçoivent systématiquement [le vaccin quadrivalent]». «Grâce à cette déclaration, la vaccination contre les maladies imputables aux types de VPH ciblés par le vaccin sera maintenant la norme dans la prévention du cancer du col», affirme la Dre Joan Murphy, présidente, Groupe de travail de la GOC sur la lutte contre le cancer du col.

Dans une déclaration à la presse, le Dr Donald Davis, président, Société des obstétriciens-gynécologues du Canada (SOGC), a aussi accueilli favorablement les recommandations du CCNI. «Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux doivent maintenant agir rapidement pour faciliter l’accès du public au vaccin contre le VPH. La SOGC estime que les jeunes filles/femmes doivent avoir accès à la vaccination, peu importe où elles vivent au Canada et quelle que soit leur situation financière.»

Il pourrait toutefois s’écouler un certain temps avant que des programmes publics ne soient mis sur pied. Les médecins devront donc user de jugement avant de recommander le vaccin à leurs jeunes patientes et à leurs parents.

Questions et réponses

Les questions et réponses qui suivent sont tirées d’entretiens avec le Dr Robert Lotocki, professeur titulaire, OB/GYN et sciences de la reproduction, University of Manitoba, Winnipeg; la Dre Joan Murphy, présidente, Groupe de travail de la GOC sur la lutte contre le cancer du col, professeure agrégée, OB/GYN, University of Toronto, Ontario; et la Dre Dianne Miller, professeure agrégée, OB/GYN, University of British Columbia, Vancouver.

Q : À votre avis, en quoi ces nouvelles recommandations changeront-elles la pratique clinique?

Dre Murphy : Elles aideront les médecins à résoudre certains dilemmes; par exemple, que faire des femmes déjà actives sexuellement. Les médecins se demandaient si les femmes encore inactives [sexuellement] étaient aptes à recevoir le vaccin et si celles qui sont actives étaient inaptes à le recevoir. Cela dit, même chez les femmes actives sexuellement, la probabilité de multiples infections par le VPH est faible. La vaccination peut donc être bénéfique même chez les femmes que l’on sait infectées par le VPH.

Dre Miller : La prévention primaire d’un cancer important est une première et un phénomène unique en oncologie. Même si le nombre absolu de cas de cancer du col au Canada n’est pas si élevé, le nombre de femmes qui développent des lésions précancéreuses est énorme, tout comme les ressources consacrées au dépistage, à la colposcopie et au traitement des lésions précancéreuses. Il est donc extraordinaire d’avoir une arme pour prévenir l’apparition d’un cancer.

Q : Pourquoi recommande-t-on la vaccination à un moment où il est fort improbable que les jeunes filles soient sexuellement actives?

Dr Lotocki : Essentiellement, la science montre que le VPH affecte ces jeunes filles. Il est peut-être vrai qu’elles ne sont pas actives sexuellement à neuf ans, mais si l’on pense prévention, on doit intervenir avant le début de la vie sexuelle. Après tout, elles peuvent être exposées au VPH sans qu’il y ait pénétration.

Dre Murphy : C’est l’âge parfait parce que les jeunes filles n’ont probablement pas encore été exposées au VPH et aussi parce que la réponse immunitaire est jugée optimale à cet âge.

Dre Miller : Il est essentiel de donner le vaccin lorsque les jeunes filles sont encore inactives si l’on veut maximiser son efficacité. Il n’y a peut-être pas beaucoup fillettes sexuellement actives à l’âge de neuf ans, mais plusieurs adolescentes le sont au secondaire; si on attend trop longtemps, le vaccin sera moins efficace. Comme les enfants ont un système immunitaire très robuste, leur réponse immunitaire au vaccin est plus vigoureuse que celle des adultes. Q : Selon les recommandations, le vaccin ne devrait pas être administré aux femmes de plus de 26 ans ni aux hommes, peu importe leur âge. Si l’infection à VPH inquiétait vraiment l’une de vos patientes de cette catégorie, que feriez-vous?

Dr Lotocki : Le risque à vie d’exposition au VPH est d’environ 75 %, et des études en cours ont mis en évidence une réponse immunitaire au vaccin chez des femmes d’à peu près 50 ans. Ce n’est donc pas que le vaccin n’est pas efficace contre certains types ciblés dans certains groupes d’âge. L’infection à VPH fait une pointe vers l’âge de 25 à 30 ans, puis une deuxième vers l’âge de 50 à 55 ans en raison de nouveaux comportements sexuels. La vaccination à un âge plus avancé pourrait donc prévenir cette deuxième pointe.

Dre Murphy : Que ce soit du point de vue de l’innocuité ou de l’efficacité, le vaccin n’a essentiellement aucun désavantage. C’est donc vraiment une décision personnelle qui pourrait incomber à la patiente.

Dre Miller : Toutes les études portaient [sur des femmes de 16 à 26 ans] en raison de la prévalence élevée de l’infection à VPH au sein de cette population, mais plus le début de la vie sexuelle est lointain, plus les probabilités d’exposition passée au VPH sont élevées et moins les probabilités d’efficacité du vaccin sont élevées. Comme on le dit dans les recommandations, le vaccin quadrivalent cible quatre sous-types du VPH, de sorte que si une femme est infectée par le type 16, par exemple, le vaccin devrait tout de même prévenir l’infection par les types 6, 11 et 18. C’est pourquoi on n’exclut pas [dans les recommandations] les femmes [déjà exposées au VPH]. Q : Quelle importance revêt un vaccin qui prévient non seulement les condylomes génitaux, mais aussi les dysplasies cervicales, vaginales et vulvaires et la majorité des cancers du col?

Dr Lotocki : Sur le plan de la prévention du cancer du col, on sait déjà que le vaccin est efficace, et c’est super! Il permet aussi d’éviter de nombreuses lésions précancéreuses, qui sont une source de détresse pour les femmes. Le vaccin aura donc d’énormes retombées, car il diminue le stress chez les femmes porteuses de dysplasies et le fardeau associé au traitement. Pour beaucoup de femmes, une verrue génitale est presque aussi terrible qu’un cancer. C’est embarrassant, et le traitement n’est ni très efficace ni confortable. Le vaccin est donc une prime pour les jeunes femmes chez qui une verrue pourrait apparaître. Il se pourrait même que le vaccin confère une protection contre le cancer anogénital et le cancer de la tête et du cou.

Dre Murphy : On consacre énormément de ressources à surveiller la santé des femmes, même quand on fait des cytologies systématiques. La présence d’une anomalie ne met pas la santé de la patiente à risque, mais il demeure difficile de différencier les lésions mineures des lésions majeures. Si on peut prévenir l’apparition de la plupart de ces anomalies, on libérera beaucoup de ressources humaines. On peut donc dire que, dans son sens le plus large, le vaccin améliorera la santé de la population.

Dre Miller : J’ai vu des femmes mourir d’un cancer du col et de la vulve, et il y a peu de maladies qui sont aussi horribles au stade terminal. Cela dit, je vois aussi beaucoup de lésions précancéreuses, et cela affecte les femmes non seulement physiquement, mais aussi émotionnellement. Parfois, le traitement de ces lésions entraîne l’infertilité. Parfois, la femme devient anxieuse à l’idée d’infecter son partenaire. Bref, le coût de l’infection à VPH va bien au-delà du cancer. Et on n’a même pas encore abordé la question des condylomes génitaux. Il est vrai que personne n’en meurt, mais si on peut les prévenir également, ce sera un avantage énorme.

Référence : Relevé des maladies transmissibles du Canada (RMTC) publié en ligne le 15 février 2007;33(DCC-2):1-32.