Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

L'ODYSSÉE DE LA SANTÉ

Juin 2009

Éditorial :

Glenn Berall, MD, FRCPC

Chef du Service de pédiatrie, North York General Hospital, Professeur adjoint de pédiatrie, Service de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition, University of Toronto, Toronto, Ontario

De nos jours, les difficultés d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant font partie des plaintes les plus fréquemment exprimées en pratique pédiatrique courante. Leur prévalence est variable, mais 50 à 60 % des parents interrogés font état de difficultés d’alimentation chez leurs jeunes enfants physiquement normaux, et 25 à 35 % de ces difficultés répondent aux critères de troubles spécifiques tels que le refus ou la restriction alimentaires. L’absence de prise en charge des difficultés d’alimentation peut avoir pour conséquence un retard de croissance, des carences nutritionnelles, une altération des interactions parent/enfant et une aversion chronique avec, sur le plan social, une stigmatisation des repas. Par ailleurs, des difficultés d’alimentation peuvent témoigner d’une pathologie organique sousjacente telle une oesophagite à éosinophiles. Il est donc important de reconnaître dans quelle catégorie se situent les difficultés d’alimentation rencontrées.

Classement des difficultés d’alimentation

En pédiatrie, on utilise une profusion de termes pour répertorier certaines difficultés d’alimentation, ce qui nuit à la compréhension commune. Pour y remédier, un groupe diversifié d’experts – le D^r Benny Kerzner, professeur titulaire de pédiatrie, George Washington University, Washington DC; Thomas Linscheid, PhD, professeur agrégé de clinique en pédiatrie, Ohio State University School of Medicine, Columbus; le D^r Russell J. Merritt, gastro-entérologue pédiatre, Children’s Hospital Los Angeles, Californie; et la D^re Irene Chatoor, Children’s National Medical Center, et professeure titulaire de psychiatrie, George Washington University – tentent de mettre en pratique une classification descriptive simple qu’ils ont présentée au sommet de Miami.

Les patients ont été classés dans l’une des sept catégories suivantes, correspondant chacune à des caractéristiques et à des traitements différents :

1. Nourrisson dont le manque d’appétit est d’origine organique

2. Nourrisson dont le manque d’appétit résulte d’une perception erronée des parents

3. Nourrisson vigoureux malgré un manque d’appétit

4. Enfant apathique ou replié sur lui-même sans appétit

5. Enfant qui affiche un comportement alimentaire extrêmement sélectif

6. Nourrisson dont les coliques interfèrent avec l’alimentation

7. Nourrisson ou enfant qui craint l’alimentation

Stratégies d’intervention

Le classement du comportement alimentaire d’un enfant au sein d’une des sept catégories proposées facilite le choix d’une stratégie d’intervention.

1. Il est fondamental d’exclure systématiquement les causes organiques pouvant être à l’origine d’un manque d’appétit ou d’un refus alimentaire. Si l’on suspecte une cause organique, la réalisation des examens appropriés permettra de poser le diagnostic et de guider le traitement. Dysphagie, pathologie ou symptômes pulmonaires récurrents, retard de croissance, repas interrompus par la douleur, régurgitations ou vomissements chroniques, diarrhée ou présence de sang dans les selles, anomalies du développement neurologique, atopie ou eczéma, pathologie cardio-respiratoire chronique ou signes de négligence, voilà une liste non exhaustive de signes qui devraient faire suspecter une cause organique sous-jacente.

2. Lorsque le manque d’appétit de l’enfant résulte d’une interprétation erronée de son comportement, on doit apprendre aux parents ce qu’ils peuvent raisonnablement attendre de leur enfant en termes de croissance et quels sont les besoins nutritionnels adaptés à son âge. On doit également leur faire comprendre les principes de base de l’alimentation, et ils doivent les appliquer systématiquement pendant les repas. Les rassurer suffit souvent à améliorer la situation. Si ce n’est pas le cas, et si l’anxiété parentale demeure élevée, on peut envisager la prescription d’un supplément nutritionnel équilibré qui permettra d’apaiser les parents et de réduire la probabilité qu’ils emploient la force ou la coercition pour que leur enfant mange.

3. Un enfant qui manque d’appétit, mais qui est par ailleurs vigoureux est souvent plus intéressé par le jeu que par son repas, est alerte, actif et curieux, mais paraît rarement avoir faim et montre peu d’intérêt pour l’alimentation. Pour certains experts, il présente une «anorexie infantile». Ce comportement apparaît typiquement entre six mois et trois ans, pendant la période de transition entre l’alimentation à la cuillère et l’acquisition d’une alimentation autonome.

Comme l’ont fait remarquer les D^rs Linscheid et Chatoor, la prise en charge d’un enfant fondamentalement vigoureux qui manque d’appétit devrait contribuer à favoriser son appétit en augmentant sa faim et le plaisir de manger. Dans ce cas, on prônera notamment les principes suivants : pas de grignotage entre les repas, seulement de l’eau; trois repas par jour et une collation dans l’après-midi; pas de distraction pendant le repas; une durée des repas limitée à 30 minutes; et l’utilisation de temps mort pour décourager les comportements alimentaires perturbateurs. Si la prise de poids reste insuffisante, le médecin peut recommander aux parents des aliments hypercaloriques ou des suppléments nutritionnels équilibrés contenant 30 kilocalories par once, idéalement proposés à la fin du souper afin de réduire l’impact sur l’appétit.

4. Un manque d’appétit chez un enfant renfermé et déprimé peut témoigner de la négligence des parents. Si le médecin n’observe pas de sourire, de babillage ou de contact visuel entre le nourrisson et le soignant au cours de l’examen, l’enfant pourrait courir le risque d’une perte de poids et d’une malnutrition substantielles et devoir être hospitalisé pour que ses conditions d’alimentation s’améliorent. On doit prendre en compte les conditions socio-économiques et envisager l’existence d’une psychonévrose chez la mère et de problèmes neurologiques chez l’enfant.

5. Un enfant qui refuse systématiquement certains aliments en raison de leur goût, de leur texture, de leur odeur ou de leur apparence, ou qui devient visiblement anxieux si on lui demande de manger des aliments qui lui répugnent a souvent d’autres difficultés d’ordre sensoriel : il est dérangé par les bruits intenses ou n’aime pas le contact du sable ou de l’herbe sous ses pieds. La consommation alimentaire fortement sélective que la D^re Chatoor nomme «aversion alimentaire sensorielle» va au-delà de la résistance normale à l’introduction de nouveaux aliments et, selon les aliments refusés, peut entraîner des carences en nutriments d’origine alimentaire essentiels. Dans de telles circonstances, il faudrait apprendre aux parents à rendre l’aliment attirant pour l’enfant et non à le lui imposer. Les parents devraient eux-mêmes manger les nouveaux aliments, sans les proposer à leur enfant, bien qu’ils puissent essayer de les laisser à sa portée, car les enfants en bas âge sont souvent plus disposés à essayer de nouveaux aliments s’ils se sentent maîtres de la situation. Il peut être utile de rassurer les parents, et le régime peut, là encore, être complété par un supplément nutritionnel équilibré pour pallier le risque de déficit en micronutriments.

6. Chez les nourrissons de moins de trois mois, les coliques – définies par des pleurs inconsolables ne répondant pas aux interventions habituelles et sans pathologie manifeste – peuvent poser problème lorsque le bébé ne parvient pas à se calmer suffisamment pour pouvoir manger. Si les pleurs interrompent le repas, les mères vont donner à manger plus souvent à leur bébé de peur qu’il pleure de faim. Pour améliorer la situation, on peut proposer de donner les repas dans une pièce calme avec lumières tamisées et bruit blanc, de donner un bain chaud pour sortir du cercle vicieux des pleurs, d’emmailloter le bébé pour le rassurer ou éventuellement de le nourrir peau contre peau dans un porte-bébé de style kangourou. Lorsqu’un nourrisson souffre de coliques, la mère a besoin de bien se reposer et d’être suffisamment aidée, et le père doit participer à l’alimentation et aux soins du bébé. Parallèlement, les nourrissons peuvent pleurer parce que l’alimentation est source de douleur ou d’inconfort, et le médecin doit cerner les causes déclenchantes possibles des pleurs, dont la sensibilité alimentaire, la constipation ou le reflux gastrooesophagien.

7. La peur de l’alimentation est rare, mais si un enfant pleure à la vue d’un aliment, du biberon ou résiste à l’alimentation en pleurant, s’il se cambre ou refuse d’ouvrir la bouche, on est peut-être confronté à ce que la D^re Chatoor nomme un «trouble de l’alimentation posttraumatique », résultant probablement d’une expérience effrayante liée à l’alimentation comme un épisode d’étouffement. L’éducation des parents est, encore une fois, la clé du problème dans ce cas. Si l’enfant craint le biberon, les parents peuvent le faire boire au gobelet ou à la cuillère. Ils peuvent également essayer de le nourrir lorsqu’il est à moitié endormi et détendu plutôt que lorsqu’il est tout à fait éveillé et stressé à la vue de la nourriture. Une fois qu’ils auront réussi, ils réaliseront peu à peu qu’ils sont capables de nourrir leur enfant.

Conseils pratiques

Les mesures anthropomorphiques sont à l’évidence utiles pour repérer les nourrissons et les enfants dont le manque d’appétit cause un retard de croissance. D’autre part, il est important que le médecin évalue le niveau d’anxiété parentale. Si les parents ont l’impression que leur nourrisson n’est pas bien nourri, ils peuvent se sentir poussés à recourir à des mesures coercitives au moment des repas, ce qui peut être néfaste et exacerber les troubles de l’alimentation. De ce point de vue, il peut être utiles de reconnaître l’anxiété des parents et de les rassurer, de bien les informer et d’élaborer un plan d’action. Cependant, la démarche particulière adoptée dépend de la catégorie dans laquelle se situent les difficultés d’alimentation.

Résumé

Les difficultés d’alimentation sont très fréquentes chez les jeunes enfants et peuvent compromettre la nutrition, la croissance et le développement cognitif. Le pédiatre doit donc prêter une attention particulière aux plaintes des parents pour déterminer à quelle catégorie les difficultés d’alimentation de leur enfant appartiennent et adapter ses interventions en conséquence. Le classement des difficultés d’alimentation des nourrissons et des enfants que l’on propose ici pourra leur servir de guide à cet égard.