Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 88e Congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie

Québec, Québec / 15-18 juin 2011

Rédactrice médicale : D^re Julie Frère, Montréal (Québec)

La santé des enfants canadiens étant directement touchée par la résistance aux antibiotiques, les médecins qui les soignent ont le devoir de leur prescrire le bon antibiotique, à la bonne dose et pendant la durée adéquate dans le but de contenir la résistance des bactéries responsables des infections courantes de l’enfance.

Physiopathologie de la résistance aux antibiotiques

De nombreux mécanismes permettent aux bactéries de devenir résistantes, note le D^r François Boucher, professeur agrégé de pédiatrie, Université Laval, Québec, et l’antibiotique touché varie en fonction du mécanisme mis en jeu. «Cela dit, dans les infections bactériennes de l’enfant, la résistance résulte le plus souvent de l’action des bêta-lactamases», précise le médecin.

La résistance se propage sous l’effet d’une pression sélective directe qui provoque, au sein des bactéries, soit une mutation, soit l’acquisition de nouveaux gènes de résistance par transfert direct d’ADN. La transmission interindividuelle de clones bactériens résistants est également possible. Les médecins connaissent bien les facteurs qui favorisent l’apparition d’une résistance, notamment : utilisation des antibiotiques à mauvais escient, prescription de doses insuffisantes conduisant à une exposition subthérapeutique, et exposition fréquente à la même classe d’antibiotiques.

Les pneumocoques résistants aux macrolides ne posent pas véritablement problème chez l’enfant, fait observer le Dr Boucher. En ce qui concerne Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline (PRP), le D^r Boucher précise que les sérotypes contenus dans le vaccin antipneumococcique heptavalent (Pneu-C-7) sont responsables de la plupart des infections à PRP chez l’enfant. Dans les années 1990, soit avant l’arrivée du Pneu-C-7, «on était aux prises avec des taux de résistance intermédiaire ou élevée très marqués».

Après la mise en place du programme de vaccination par le Pneu-C-7, «la prévalence des souches résistantes s’est stabilisée, et la forte résistance a quelque peu diminué» poursuit le D^r Boucher. Au Québec, où on a donné le coup d’envoi du programme de vaccination par le Pneu-C-7 en 2005, le même phénomène s’est produit. Plus précisément, selon les données québécoises, le vaccin a prévenu environ 85 % des infections à pneumocoque causées par les 7 sérotypes vaccinaux chez l’enfant, ce pourcentage atteignant 94 % dans le cas des infections dues à des souches résistantes.

«Après l’arrivée du Pneu-C-7, l’incidence des infections pneumococciques a diminué dans tous les groupes cibles — pas seulement chez les enfants vaccinés, mais également chez leurs grands-parents», se remémore le D^r Boucher.

Le PRP a connu un parcours semblable aux États-Unis et au Canada; malheureusement, les sérotypes de remplacement, en particulier le sérotype 19A aux États-Unis, provoquent des infections très agressives chez l’enfant. «Le Pneu-C-13 renferme 6 sérotypes de plus que le Pneu-C-7, notamment les sérotypes 3, 6A et, surtout, 19A, explique le Dr Boucher. Il est donc justifié, à mes yeux, d’opter plutôt pour le Pneu-C-13 afin d’offrir une protection contre les infections causées par ces sérotypes.»

Stratégies de traitement

«Dans au moins 95 % des cas, on ne dispose d’aucune donnée sur la sensibilité lors du choix de l’antibiotique», rappelle la D^re Joan Robinson, professeure titulaire de pédiatrie, University of Alberta, Edmonton. Elle nous parle des antibiotiques indiqués dans le traitement empirique des infections courantes de l’enfant. «Lorsqu’on traite une infection pneumococcique, on doit tenir compte de la résistance à la pénicilline, car elle est là pour rester», affirme-t-elle. Dans l’otite moyenne aiguë (OMA), la Société canadienne de pédiatrie recommande un traitement symptomatique avec surveillance vigilante, les antibiotiques étant réservés aux enfants dont l’état ne s’améliore pas. Chez ces patients, «je continue de croire que l’amoxicilline par voie orale est l’antibiothérapie de choix s’il y a possibilité d’infection pneumococcique résistante; à une posologie de 75 à 90 mg/kg/jour, on peut surmonter une résistance intermédiaire», affirme la D^re Robinson.

Le pneumocoque est le principal organisme à l’origine d’une autre infection : la sinusite. Le schéma que nous venons d’évoquer convient également au traitement de la sinusite de l’enfant lorsqu’on suspecte un PRP. L’association amoxicilline-acide clavulanique est efficace contre l’OMA causée par Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis, mais, prévient la D^re Robinson, «elle a des propriétés laxatives. Dans la pneumonie, l’amoxicilline est habituellement l’agent de choix pour le traitement oral – à moins que l’enfant ne présente des signes manifestes de pneumonie atypique – et une forte dose est de rigueur, comme pour l’OMA», confirme le médecin.

Le choix d’un antibiotique pour le traitement intraveineux (i.v.) des infections possibles à PRP demande réflexion. Ainsi, la pénicilline fortement dosée (250 000 unités/kg/jour) guérira probablement ces infections, même lorsque la présence d’un PRP est confirmée, pour autant qu’elles soient extérieures au système nerveux central (SNC); si le SNC est touché, on se tournera vers le céfotaxime, précise-t-elle. Jusqu’en 2004 environ, la plupart des infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) au Canada étaient d’origine nosocomiale. «Aujourd’hui, la plupart sont d’origine communautaire, fait-elle observer, si bien que tout patient souffrant d’une infection suspectée à S. aureus pourrait être porteur de SARM.»

Chez l’enfant, les furoncles sont la forme la plus fréquente des infections à SARM, et le siège des récidives est bien souvent les fesses. «Que le furoncle se draine spontanément, que vous le drainiez vous-même ou que vous attendiez qu’il mûrisse avant de procéder au drainage, l’important est d’éliminer le pus, explique la D^re Robinson, car l’efficacité des antibiotiques est limitée dans ces infections.» L’antibiotique oral que l’on oppose habituellement aux abcès sous-cutanés en attendant le résultat de la culture est le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Si l’infection est grave et qu’on suspecte SARM, on peut faire appel à la vancomycine, efficace contre la quasi-totalité des souches de cette bactérie.

En l’absence de furoncle, la cellulite est nettement plus susceptible d’être causée par un streptocoque du groupe A que par S. aureus et répondra, dans la plupart des cas, à la céphalexine par voie orale ou à la céfazoline i.v. Par ailleurs, le céfixime par voie orale constitue un choix judicieux en cas d’infection urinaire non compliquée chez l’enfant de 3 mois ou plus par ailleurs en bonne santé, ne recevant pas d’antibiothérapie prophylactique et non porteur, pour autant que l’on sache, d’un germe à Gram négatif multirésistant. «Si l’on suspecte une pyélonéphrite, la gentamicine i.v. demeure l’agent de choix», affirme la D^re Robinson.

L’administration systématique du Pneu-C-7, insiste le médecin, pourrait faire reculer l’incidence des infections à PRP et contribuer à stopper la propagation de la résistance. Grâce au Pneu-C-13, «nous pouvons continuer de livrer bataille au PRP», poursuit-elle. En outre, les médecins devraient insister sur l’importance de la vaccination antigrippale chez l’enfant et d’une bonne hygiène des mains comme moyens de prévention. Il convient de surseoir à l’antibiothérapie tant pour l’OMA que pour la sinusite, et de l’abréger (5 jours) si elle se révèle nécessaire.

Vaccination de rattrapage

En 2010, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommandait l’ajout du Pneu-C-13 au calendrier de vaccination du nourrisson. De plus, il conseillait l’administration d’une dose de ce vaccin aux enfants de 14 à 59 mois qui avaient reçu toutes les doses prévues du Pneu-C-7.

Strutton et ses collaborateurs se sont demandé combien de cas de maladies liées au pneumocoque se produiraient au cours des 10 années à venir dans un groupe d’enfants âgés de 59 mois ou moins n’ayant pas reçu de vaccination de rattrapage; ils ont présenté les résultats de leur évaluation au congrès de la European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID), la semaine dernière.

Sans rattrapage, estiment les chercheurs, on dénombrerait dans ce groupe 22 261 cas d’infection invasive à pneumocoque (IIP) sur 10 ans. À ces derniers s’ajouteraient 14 977 794 cas de pneumonie, 144 731 659 cas d’OMA et 3141 décès.

Si 39 % du groupe cible était protégé par une vaccination de rattrapage, les chiffres pour la même période seraient les suivants : 20 148 cas d’IIP, 14 874 651 cas de pneumonie, 143 125 025 cas d’OMA et 3051 décès. Si la protection s’étendait à 87 % du groupe cible, les résultats seraient les suivants : 18 822 cas d’IIP, 14 806 341 cas de pneumonie, 142 466 963 cas d’OMA et 3020 décès.

«Si l’immunité collective n’accélère pas le processus, on devrait prévenir 593 669 autres cas d’infection et 26 autres décès grâce au programme de rattrapage, prédisent les chercheurs, et, selon notre analyse, on assistera à un déclin marqué des cas d’IIP, de pneumonie et d’OMA chez les enfants de moins de 5 ans.»

À l’heure actuelle, certaines provinces canadiennes paient la dose de rattrapage pour les enfants de 59 mois ou moins.

Résumé

Il faut à tout prix contenir la résistance aux antibiotiques dans les infections de l’enfant et, pour y parvenir, rien ne vaut le bon usage des antimicrobiens. On doit utiliser l’antibiothérapie à bon escient et prévenir les infections par une protection vaccinale à jour. En élargissant la couverture antipneumococcique, le Pneu-C-13 pourrait diminuer encore davantage le taux de résistance, contribuant du coup à la sauvegarde d’armes précieuses pour combattre ces infections contre lesquelles les antibiotiques sont indispensables.