Comptes rendus

Nouvelles stratégies de prise en charge de l’hyponatrémie
Prise en charge simplifiée de la maladie pulmonaire obstructive chronique

Hyponatrémie : Optimisation des démarches cliniques

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 15e Congrès international d’endocrinologie et 14e Congrès européen d’endocrinologie (ICE-ECE)

Florence, Italie / 5-9 mai 2012

Florence - Des stratégies ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’hyponatrémie lors d’études récentes, dont certaines ont été présentées au congrès. Il ressort de ces études que dans tous les cas d’hyponatrémie, un bilan diagnostique complet est la base d’une prise en charge factuelle, laquelle doit tenir compte de la sévérité des symptômes, de l’ancienneté du trouble et des objectifs du traitement. L’important est de traiter la cause sous-jacente de l’hyponatrémie, laquelle passe souvent inaperçue et constitue une source évitable de morbidité et de mortalité. Selon des études récentes, l’inhibition des effets antidiurétiques de la vasopressine sur le tubule rénal est souvent bénéfique dans le contexte d’un diagnostic précoce et d’un traitement symptomatique.

L’individualisation de la démarche thérapeutique en fonction d’un diagnostic clinique exact et des recommandations cliniques est la clé du succès dans le traitement de l’hyponatrémie, le plus fréquent des troubles électrolytiques. Comme l’expliquait le Pr Chris Thompson, professeur titulaire d’endocrinologie, Beaumont Hospital, Dublin, Irlande, au congrès, le manque de données prouvant que la normalisation de la natrémie améliore l’issue clinique est un obstacle au traitement plus énergique de l’hyponatrémie. Avec la publication de nouvelles données et l’avènement d’agents ciblant les mécanismes qui sous-tendent ce trouble électrolytique, des algorithmes de traitement efficace voient le jour.

Difficultés inhérentes au traitement de l’hyponatrémie

L’hyponatrémie – qui se définit par une natrémie (Na+) <136 mmol/L – s’observe chez 15 à 30 % de tous les patients hospitalisés à court ou à long terme (Am J Med 2007;120[11A]:S1-S21). Il est néanmoins fréquent qu’elle soit mal diagnostiquée et prise en charge, bien souvent en raison d’un bilan diagnostique incomplet (Postgrad Med J 2006;82:216-9). À défaut d’une prise en charge rapide et appropriée, une hyponatrémie aiguë sévère peut causer une importante morbi-mortalité, surtout chez les patients aux prises avec une maladie sous-jacente (Am J Med 2007). Les résultats de la recherche indiquent que même l’hyponatrémie asymptomatique est associée à des troubles neurocognitifs, à une démarche instable, à des chutes et à un risque accru d’ostéoporose, d’où la survenue de fractures osseuses chez les patients âgés (Am J Med 2006;119:71.e1-8; Q J Med 2008;101:583-8; Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:275-80; J Bone Miner Res 2010;25[3]:554-663; Biol Chem 2011;286[12]:10864-75). En outre, l’hyponatrémie alourdit doublement le fardeau économique, car elle prolonge le séjour à l’hôpital (Clin Endo 2006;64:250-4; PMJ 2009;85:171-5; Clin Endo 2006;65:246-9) et augmente les coûts médicaux directs à 6 mois (41,2 %) et à 12 mois (45,7 %) (J Am Soc Nephrol 2008;19:764-70).

Algorithme de traitement de l’hyponatrémie euvolémique

Dans l’algorithme de traitement de l’hyponatrémie euvolémique que propose le Pr Thompson, la prise en charge des cas sévères entraînant vomissements, crises convulsives, obnubilation, détresse respiratoire et coma repose sur l’administration d’une solution saline hypertonique suivie d’une restriction hydrique ou de l’administration d’un vaptan (antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine). Dans les cas d’hyponatrémie avec symptômes modérés tels que nausées, confusion, désorientation et altération de l’état mental, le Pr Thompson propose l’administration d’un vaptan ou d’une solution saline hypertonique, puis une restriction hydrique. En l’absence de symptômes ou en présence de symptômes légers tels que céphalées, irritabilité, difficultés de concentration, perturbation de l’humeur et dépression, le Pr Thompson préconise une restriction hydrique, mais précise qu’un vaptan devrait tout de même être envisagé dans certaines circonstances. Cela dit, prévient-il, «il faut faire preuve de prudence lorsqu’on administre du tolvaptan après un autre traitement de l’hyponatrémie, et il n’est pas recommandé d’administrer simultanément d’autres agents hypernatrémiants».

Comme le soulignait le Dr Thomson dans son explication du bien-fondé de son algorithme, divers essais publiés ont montré que «la normalisation de la natrémie entraînait la disparition complète des symptômes». Dans l’une de ces études, qui regroupait 223 patients atteints d’hyponatrémie secondaire à l’administration d’un diurétique thiazidique, les symptômes étaient corrélés à la sévérité de l’hyponatrémie (J Natl Med Assoc 2004;96:1305-8) et ont cédé une fois l’hyponatrémie maîtrisée. Lors d’une autre étude, le traitement efficace de l’hyponatrémie a permis d’améliorer le sous-score mental du SF-12 (N Engl J Med 2006;355:2099-112). Dans une troisième étude, le traitement de l’hyponatrémie a été associé à une amélioration de la démarche (Am J Med 2006;119: 71.e1-8).

L’analyse post hoc des essais SALT1 et SALT2 (Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia) a révélé que les patients sous tolvaptan avaient reçu leur congé plus tôt, leur séjour ayant duré 3,7 jours de moins que celui des témoins (Eur J Endocrinol 2011;164:725-32). De plus, parmi les patients hyponatrémiques, le taux de mortalité était plus élevé chez ceux dont l’hyponatrémie n’avait pas été traitée spécifiquement (37 % vs 13 %) (Nephrol Dial Transplant 2006;21:70-6).

Bilan diagnostique complet :
la clé de l’optimisation de la stratégie de traitement

Afin d’optimiser le traitement et l’issue clinique pour le patient, on doit forcément commencer par le diagnostic de l’étiologie, comme on l’a dit au congrès. Étant donné que plusieurs étiologies peuvent sous-tendre l’hyponatrémie, surtout en présence d’une importante comorbidité ou polypharmacie chez une personne âgée, le diagnostic doit tenir compte des antécédents cliniques du patient, de son état actuel et des médicaments qui lui ont été prescrits. L’algorithme diagnostique doit comporter une évaluation initiale de la toxicité sérique, de l’osmolalité urinaire, de la volémie et de la natriurie, faute de quoi on ne peut envisager quelque intervention médicale que ce soit (Am J Med 2010;123:652-7) (Figure 1).

Figure 1. Algorithme diagnostique en fonction de l’osmolalité, de la volémie et de la natriurie

«Il est bien sûr essentiel d’évaluer la fonction rénale, la fonction corticosurrénalienne et la fonction thyroïdienne, mais c’est surtout la volémie qu’il faut estimer pour déterminer l’étiologie de l’hyponatrémie, le meilleur moyen d’y arriver étant la mesure de la pression veineuse centrale», explique le Pr Alessandro Perri, professeur titulaire d’endocrinologie, Département de physiopathologie clinique, Centre for Research, Transfer and Higher Education on Chronic, Inflammatory, Degenerative and Neoplastic Disorders for the Development of Novel Therapies (DENOThe), Università degli Studi di Firenze, Italie. Comme il s’agit d’une mesure invasive qui n’est pas toujours accessible, un examen physique complet s’impose, tout comme le dosage sanguin de l’urée et de la créatinine, afin que l’hyponatrémie hypovolémique puisse être distinguée de l’hyponatrémie euvolémique, explique-t-il. Pareille stratégie diagnostique est essentielle avant une intervention thérapeutique appropriée (Am J Med 2007;120:S1-S21).

Erreurs fréquentes dans la prise
en charge usuelle de l’hyponatrémie

Dans le cadre d’un exercice interactif dont l’objectif était de caractériser les démarches diagnostiques et thérapeutiques actuelles à l’aide de cas cliniques, experts et congressistes ont cerné les obstacles à un traitement plus efficace de l’hyponatrémie. À en juger par ces cas, les erreurs fréquentes sont les suivantes : ne pas utiliser une solution saline hypertonique en présence d’une encéphalopathie causée par une hyponatrémie sévère; ne pas différencier hyponatrémie hypovolémique et hyponatrémie euvolémique; essayer à répétition de restreindre l’apport hydrique ou d’augmenter l’apport en sodium malgré une réponse inappropriée à ces mesures; perfuser une solution saline isotonique en l’absence de diminution de la natriurie ou d’hypovolémie clinique; et ne pas surveiller la natrémie souvent pendant la correction active d’une hyponatrémie chronique (problème généralisé).

Traitement de l’hyponatrémie secondaire au SIADH

L’hyponatrémie secondaire au syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH) est l’une des causes les plus fréquentes d’hyponatrémie. La stratégie de traitement doit être guidée par la sévérité de l’hyponatrémie, estime le Dr Joseph G. Verbalis, professeur titulaire de médecine et de physiologie et chef de l’endocrinologie et du métabolisme, Georgetown University, Washington, DC. Si l’hyponatrémie occasionne des symptômes sévères, l’administration d’une solution saline hypertonique est le seul traitement que l’on devrait utiliser. Avant l’avènement des vaptans, on avait recours à la restriction hydrique en cas d’hyponatrémie légère ou asymptomatique et à l’administration d’une solution saline hypertonique en cas de symptômes modérés. En présence de symptômes légers ou modérés, le tolvaptan est approprié, et c’est le seul traitement qui cible le récepteur de la vasopressine.

La correction de l’hyponatrémie ne doit pas excéder 10-12 mmol/L en 24 heures ou 18 mmol/L en 48 heures, et la natrémie doit être surveillée au moins toutes les 6 heures au cours des premiers jours de traitement. On doit également surveiller la réponse au traitement (intensité des symptômes, augmentation de la natrémie) et évaluer le besoin de poursuivre ou de changer de traitement.

Résumé

En présence d’hyponatrémie, un bilan diagnostique complet est essentiel à la détermination du traitement le plus approprié. Comme le traitement de l’hyponatrémie fait actuellement l’objet de plusieurs études, la conduite à tenir est étayée de plus en plus solidement.  

 

Les comptes rendus du Réseau d'éducation médicale (Mednet), qui sont accrédités par l'université McGill dans le cadre de la série de comptes rendus de congrès accrédités MedPoint, donnent droit à des crédits Mainpro-M1 et à des crédits du programme MDC.

© 2012 Réseau d’éducation médicale Canada inc. Tous droits réservés. Presse prioritairemc est un service indépendant de journalisme médical qui fait le point, à des fins éducatives, sur les opinions professionnelles exprimées lors de congrès médicaux et scientifiques du monde entier donnant droit à des crédits de formation et/ou publiées dans des revues médicales dotées d’un comité de lecture. Les vues exprimées sont celles des participants et ne reflètent pas nécessairement celles de l’éditeur, l’université McGill ou du commanditaire. La distribution de la présente publication éducative est possible grâce au financement de l’industrie en vertu d’un accord écrit qui garantit l’indépendance. Tout traitement mentionné dans la présente publication doit être utilisé conformément aux renseignements posologiques en vigueur au Canada. Aucune allégation ou recommandation n’y est faite quant aux produits, aux utilisations ou aux doses à l’étude. Aucune partie de la présente publication ne peut être reproduite sous quelque forme que ce soit ni être distribuée sans le consentement écrit de l’éditeur. L’information contenue dans la présente publication n’est pas destinée à justifier à elle seule les soins à prodiguer à quiconque. Notre objectif est d’aider les médecins et les autres professionnels de la santé à mieux comprendre les tendances actuelles de la médecine. Nous aimerions avoir vos commentaires.

Réseau d’éducation médicale Canada inc. 132, chemin de l’Anse, Vaudreuil (Québec) J7V 8P3 www.mednet.ca

Commentaires

Nous vous serions reconnaissants de prendre 30 secondes pour nous aider à mieux comprendre vos besoins de formation.