Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 70e Conférence clinique et scientifique annuelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Niagara Falls, Ontario / 10-13 juin 2014

Niagara Falls, Ontario - La vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) est largement reconnue comme une stratégie de prévention primaire à utiliser chez les enfants et les adolescents avant qu’ils deviennent actifs sexuellement et qu’ils soient ainsi exposés au VPH. La nécessité d’une prévention primaire chez les sujets plus âgés ayant peut-être déjà été exposés au VPH et dont le risque d’exposition persiste tant qu’ils demeurent actifs sexuellement n’est toutefois pas aussi bien acceptée. Il est maintenant établi que l’efficacité du vaccin quadrivalent demeure robuste chez la femme d’âge moyen, et il a été démontré que ce vaccin conférait une protection marquée contre la récurrence chez les femmes d’âge moyen déjà exposées au VPH ou traitées contre l’infection à VPH. La prévention primaire étant le privilège du médecin de famille, c’est à lui qu’il incombe d’entamer le dialogue sur le vaccin anti-VPH avec les patientes qui pourraient en bénéficier et, au besoin, de le recommander.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

En sa qualité d’ardent défenseur de la prévention primaire, le médecin de famille est en excellente position pour protéger la santé sexuelle de ses patientes d’âge moyen, notamment par la prévention de maladies transmissibles sexuellement (MTS), l’une des plus importantes étant l’infection par le virus du papillome humain (VPH). Selon les Centers for Disease Control and Prevention, l’infection à VPH est la plus courante des MTS, la quasi-totalité des femmes et des hommes actifs sexuellement étant exposés à l’un des types de VPH au cours de leur vie. L’usage systématique du condom atténue le risque d’exposition au VPH, certes, mais ne l’élimine pas complètement, ce que les femmes actives sexuellement ne savent pas forcément.

Les programmes de recherche clinique sur les vaccins quadrivalent et bivalent contre le VPH ont objectivé une efficacité remarquable des deux vaccins contre les lésions causées par les sous-types vaccinaux du VPH : verrues génitales de même que lésions cervicales, vulvaires et vaginales précancéreuses et cancéreuses dans le cas du vaccin quadrivalent; et lésions cervicales précancéreuses et cancéreuses dans le cas du vaccin bivalent.

Le vaccin quadrivalent contre les types 6, 11, 16 et 18 du VPH est largement utilisé dans les programmes de vaccination scolaire ciblant les jeunes filles et les jeunes femmes de 9 à 26 ans, mais il est aussi approuvé chez la femme jusqu’à l’âge de 45 ans. Le vaccin bivalent contre les types 16 et 18 du VPH est homologué pour les jeunes filles et les jeunes femmes de 10 à 25 ans et peut aussi être utilisé jusqu’à l’âge de 45 ans. Le médecin de premier recours se demande peut-être si le vaccin peut aussi protéger les femmes plus âgées actives sexuellement contre le VPH. Muñoz et al. (Lancet 2009;373:1949-57) ont été les premiers auteurs à constater que le vaccin quadrivalent était efficace à plus de 90 % contre les lésions ou l’infection imputables au VPH de type 6, 11, 16 et 18 chez les femmes de 24 à 45 ans qui n’avaient pas d’antécédents de verrues génitales ou de cancer du col au départ (analyse per protocol).

Dans les faits, au sein d’une population active sexuellement, qu’en est-il des femmes plus âgées ayant probablement déjà été exposées au VPH? Après avoir fait une revue exhaustive de la littérature sur l’infection à VPH oncogène et le risque d’apparition d’un cancer du col chez les femmes de plus de 25 ans, Castellsague et al. (Gynecologic Oncology 2009;115:S15-23) ont conclu que le vaccin anti-VPH était «probablement bénéfique» en raison du risque continu d’acquisition d’une nouvelle infection à VPH et d’apparition d’une dysplasie cervicale (CIN) et d’un cancer invasif tant qu’elles demeuraient actives sexuellement.

Cela demeure vrai même pour les femmes déjà exposées aux types oncogènes 16 et 18 du VPH. Dans une réanalyse des données de l’étude de phase III PATRICIA (Int J Cancer 2012;131:106-16), Szarewski et al. ont conclu que le vaccin était efficace à 69 % chez les femmes qui ne montraient aucune trace d’ADN du VPH de type 16 et 18 au départ, mais dont la sérologie témoignait d’une exposition aux types 16 et 18 du VPH, précise la D^re Laurie Elit, professeure titulaire d’obstétrique et de gynécologie, McMaster University, et chef de la division de gynéco-oncologie, Hamilton Health Sciences Centre, Hamilton. Toujours chez les femmes qui ne montraient aucune trace d’ADN des types 16 et 18 du VPH au départ, peu importe leur statut sérologique à l’égard des types 16 et 18 du VPH, la même réanalyse a montré que l’efficacité du vaccin était d’environ 92 %. Chez les femmes dont le test de détection de l’ADN du VPH s’était révélé positif à l’égard d’un type vaccinal ou l’autre, le vaccin a été efficace contre l’autre type.

Le seul groupe auquel le vaccin bivalent n’a conféré pratiquement aucune protection contre les CIN de stade 2 ou d’un stade plus avancé (CIN 2+) était celui des femmes déjà infectées à la fois par les types 16 et 18 du VPH au moment de la vaccination, fait valoir la D^re Elit. Olsson et al. ont fait état de résultats similaires pour le vaccin quadrivalent (Hum Vaccin 2009;5:696-704). Dans un sous-groupe de femmes ayant participé aux essais pivots sur le vaccin quadrivalent, plus de 2600 étaient séropositives pour le VPH, mais le test de détection de l’ADN du VPH était négatif au départ pour au moins un type vaccinal.

Après un suivi d’une durée moyenne de 40 mois, aucune femme ayant reçu le vaccin quadrivalent n’a développé de lésions imputables au type vaccinal pour lequel elle était séropositive au départ, ce qui voudrait dire que la réponse immunitaire au vaccin quadrivalent prévient la réinfection ou la réactivation des lésions par les types vaccinaux du VPH, notent les auteurs.

Cela dit, qu’en est-il des femmes ayant été traitées pour des lésions imputables au VPH à la suite d’une colposcopie? Là encore, les données montrent que la vaccination est bénéfique pour les femmes ayant déjà eu des lésions dues au VPH. Au cours du programme de recherche clinique ayant précédé l’homologation du vaccin quadrivalent, 2054 participantes ont subi une intervention cervicale (587 vaccinées et 763 témoins) ou reçu un diagnostic de verrue génitale ou de dysplasie vulvaire ou vaginale. Dans ce groupe, comme l’ont souligné Joura et al. (BMJ 2012:344:e1401), l’incidence de lésions subséquentes dues au VPH a diminué de plus de 46 % chez les sujets vaccinés comparativement aux témoins.

La vaccination a également été associée à une diminution significative de 65 % du risque d’apparition subséquente d’une lésion cervicale de haut grade, et moins de la moitié des sujets vaccinés ont ensuite reçu un diagnostic de verrue génitale ou de dysplasie vulvaire ou vaginale. Kang et al. (Gynecologic Oncology 2013;130:264-8) ont pour leur part affirmé que la non-utilisation du vaccin quadrivalent après une excision électrochirurgicale à l’anse chez des patientes de 20 à 45 ans était associée à une probabilité de 7,2 % de récurrence de CIN 2+, comparativement à 2,5 % chez les femmes qui avaient opté pour la vaccination.

«La vaccination des femmes actives sexuellement, de celles qui ont déjà subi une colposcopie ou de celles qui ont déjà été traitées pour une CIN 2+ a sa raison d’être», conclut la D^re Elit.

Couverture vaccinale étendue

La couverture vaccinale étendue du vaccin quadrivalent chez les jeunes filles d’âge scolaire au Canada devrait avoir des retombées majeures sur le nombre de lésions cervicales dépistées. «C’est un vaccin très efficace», affirme le D^r Eduardo Franco, professeur titulaire d’oncologie, d’épidémiologie et de biostatistique, Université McGill, Montréal. «Avec le temps, la prévalence des lésions cervicales diminuera.» D’ailleurs, des chercheurs australiens l’ont déjà rapporté, souligne le D^r Franco. Brotherton et al. (Lancet 2011;377:2085-92), par exemple, ont fait état d’une diminution des adénorcarcinomes in situ de haut grade chez des jeunes filles de moins de 18 ans moins de 3 ans après avoir mis sur pied un programme de vaccination à l’échelle de la population. On commence déjà à observer ce phénomène au Canada, enchaîne le D^r Franco.

Pour l’instant, les experts du Canada s’alignent sur les recommandations en vigueur aux États-Unis pour ce qui est d’allonger l’intervalle entre les dépistages par cytologie (test de Pap) et test de détection des types de VPH à risque élevé dans certains groupes d’âge. Selon les recommandations publiées conjointement par plusieurs société savantes américaines (Am J Clin Pathol 2012;137:516-42) :

• Le dépistage du cancer du col doit commencer à l’âge de 21 ans.
• Le dépistage par cytologie seule doit se faire tous les 3 ans chez les femmes de 21 à 29 ans.
• Le dépistage par cytologie et détection du VPH devrait idéalement se faire tous les 5 ans chez les femmes âgées de 30 à 65 ans, bien que le dépistage par cytologie seule tous les 3 ans soit aussi acceptable dans ce groupe d’âge.

«Nous devons comprendre que la prévention primaire nous revient», insiste le D^r Marc Steben, médecin de famille, Institut national de santé publique du Québec, Québec. À l’heure actuelle, le besoin de prévention primaire est loin d’être comblé chez les adultes, en partie parce que les patientes elles-mêmes ne savent pas ce dont elles ont besoin en matière de prévention primaire; elles ne posent pas de questions et n’ont pas l’impression de faire partie d’une population à risque», indique le D^r Steben.

C’est donc dire que les médecins eux-mêmes doivent commencer à diffuser le message sur la prévention primaire auprès de leurs patientes sexuellement actives, ajoute-t-il. Nous devons donc livrer un message complet sur la vaccination anti-VPH et ses avantages chez l’adulte, tout comme nous devons nous assurer de faire passer le test de détection du VPH aux patientes en ayant besoin.

«Si vous dites aux patientes que vous pratiquez la vaccination contre le VPH et que vos actes concordent avec votre discours, les femmes vous prendront au sérieux, explique le D^r Steben. La plupart des consultations en cabinet représentent une occasion d’amorcer la discussion sur la vaccination, sur-le-champ.»

Le mot de la fin

Les médecins de premier recours, ce ne sont pas uniquement les médecins de famille et les omnipraticiens; pour bien des femmes, l’obstétricien-gynécologue prodigue aussi une grande partie des soins de premier recours. De nombreux obstétriciens-gynécologues n’offrent pas la vaccination en cabinet, mais la D^re Elit estime que dans le cadre du mandat qui leur est confié par le Collège royal, ils peuvent fournir aux patientes les ressources dont elles ont besoin pour recevoir le vaccin ou, à tout le moins, leur remettre une ordonnance qu’elles pourront faire exécuter par un praticien offrant des services de vaccination. Abondant dans le sens du D^r Steben, elle a conclu en disant : «si nous croyons que le vaccin est efficace, nous devons en prôner l’emploi».

D’après un symposium tenu en marge du congrès 2014 de la SOGC, «Mesures visant à assurer la prévention optimale du VPH», ayant eu lieu le jeudi 12 juin 2014 (12 h 30 à 13 h 30), au Scotiabank Convention Centre, à Niagara Falls.