Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 83e Conférence annuelle de la Société canadienne de pédiatrie

St. John’s, Terre-Neuve et Labrador / 13-17 juin 2006

Il ressort de statistiques canadiennes que la gastro-entérite à rotavirus a un impact considérable. Dans une enquête effectuée auprès de la population de la région du Grand Toronto entre novembre 1997 et juin 1998, 18 hôpitaux ont signalé un total de 345 hospitalisations dues à une infection à rotavirus, «de même qu’un pic notoire en avril et en mai», affirme la Dre Elizabeth Lee Ford-Jones, division des maladies infectieuses, professeure de pédiatrie, The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Ontario.

Dans cette enquête en particulier, 5 % des infections sont survenues chez des enfants de moins de six mois alors que le tiers est survenu après l’âge de 24 mois. L’enquête de Toronto semble indiquer qu’un enfant sur 106 est hospitalisé pour une infection à rotavirus avant d’atteindre l’âge de cinq ans.

Dans le cadre d’une autre enquête effectuée entre décembre 1999 et mai 2000, sept hôpitaux du Québec ont rapporté que, de toutes les hospitalisations motivées par une gastro-entérite chez les enfants de moins de cinq ans, plus de 70 % étaient causées par une infection à rotavirus. D’autres études ont également montré qu’entre 60 % et 80 % des hospitalisations pour une infection à rotavirus surviennent en avril et en mai et que l’incidence de l’infection atteint un maximum entre les âges de six mois et de trois ans. En effet, sur 1000 enfants hospitalisés pour n’importe quelle raison, 22 de moins de un an souffrent d’une infection à rotavirus, et les statistiques sont semblables chez les enfants de un an. Une fois hospitalisés, les enfants passent environ trois jours à l’hôpital, et la plupart d’entre eux ont besoin d’un traitement de réhydratation par voie intraveineuse. Globalement, on estime que l’infection à rotavirus est à l’origine de près de 40 % de toutes les hospitalisations pour une diarrhée aiguë, note la Dre Ford-Jones.

Potentiel du vaccin

Compte tenu de l’ampleur de la morbidité, il est clair qu’un vaccin contre le rotavirus pourrait réduire l’impact de la maladie de façon remarquable. Le nouveau vaccin pentavalent – qui a déjà été recommandé par le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aux États-Unis – est attendu bientôt au Canada. Ce vaccin pentavalent oral d’origine bovine et humaine contient cinq souches de rotavirus, entre autres la souche G2, dont la prévalence rapportée (dans certaines régions d’Amérique du Nord) est estimée à environ 31 %.

Les résultats d’une étude de phase III visant à évaluer l’efficacité du vaccin pentavalent chez plus de 70 000 nourrissons ont révélé que le vaccin avait permis de prévenir 74 % de toutes les infections à rotavirus et 98 % de toutes les infections à rotavirus sévères. Le vaccin a aussi réduit les hospitalisations et les visites au service des urgences de 94 % et les visites chez le médecin de 86 %. Au cours de la deuxième saison, le même vaccin a aussi réduit le nombre d’infections à rotavirus de 63 % et le nombre d’infections à rotavirus sévères de 88 %. Toujours au cours de la deuxième saison, on a également observé une diminution de 59 % de l’ensemble des hospitalisations liées à une gastro-entérite.

Il a été démontré que le vaccin monovalent oral actif contre le sérotype G1P[8] et potentiellement actif contre d’autres sérotypes du rotavirus (à l’exception du sérotype G2) était efficace à 85 % contre les infections sévères causées par ces souches, qu’il diminuait les hospitalisations de 85 % et la totalité des hospitalisations liées à la gastro-entérite de 42 %. Ni un vaccin ni l’autre n’a entraîné de cas d’intussusception, et les deux ont été bien tolérés. Comme le recommande l’ACIP aux États-Unis, les enfants doivent recevoir trois doses du vaccin pentavalent, et les doses doivent être administrées à deux, quatre et six mois. La première dose doit être administrée à partir de l’âge de six semaines, et la dernière dose ne doit pas être administrée après l’âge de 32 semaines. On recommande également aux médecins d’exercer une surveillance étroite pour s’assurer qu’aucun cas d’intussusception ne survienne après la vaccination.

Outre la vaccination du nourrisson contre l’infection à rotavirus, rappelle le Dr Ran Goldman, professeur agrégé de pédiatrie, division d’urgentologie pédiatrique et de pharmacologie et toxicologie cliniques, The Hospital for Sick Children, University of Toronto, il y a de nombreuses façons de prévenir la gastro-entérite. D’abord, on doit se laver les mains à fond après tout contact avec les fèces et avant la manipulation de nourriture, puis s’assurer de réduire au minimum les contacts entre membres de la famille pendant une éclosion.

Infections par le VPH transmissibles sexuellement

L’infection à virus du papillome humain (VPH) est l’infection transmissible sexuellement la plus courante à l’échelle mondiale. Comme l’explique le Dr Samuel Ratnam, professeur agrégé de clinique en épidémiologie, Memorial University of Newfoundland, St. John’s, les sérotypes oncogènes du VPH à risque élevé sont les types 16 et 18; à eux deux, ils expliquent près de 70 % des cancers du col dans le monde entier. Les types 6 et 11 du VPH, en revanche, sont associés à un faible risque; à eux deux, ils causent plus de 90 % des condylomes génitaux. Outre le fait que ces condylomes sont douloureux et pénibles, «le traitement est coûteux et souvent inefficace», note le Dr Ratnam. Le risque à vie d’apparition de condylomes génitaux varie entre moins de 2 % et plus de 10 %, alors que le risque à vie d’apparition d’une infection à VPH est de 75 %.

Bien que la plupart des infections à VPH soient éliminées dans un délai de un à deux ans, l’infection peut persister chez une faible proportion de patientes et entraîner une néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN, pour cervical intraepithelial neoplasia) de grade 2/3, précurseur direct du cancer du col. Un vaccin qui pourrait alléger le fardeau de l’infection à VPH pourrait donc avoir un impact remarquable sur la santé sexuelle au Canada, pour autant qu’il soit administré à temps.

Selon des résultats d’études cités par le Dr Ratnam, plusieurs nouveaux vaccins contre le VPH sont en cours d’évaluation, dont un nouveau vaccin quadrivalent qui immunise contre les sérotypes 6, 11, 16 et 18 du VPH. Des données d’efficacité provenant d’études de phase III ont révélé que le vaccin était efficace à 100 % contre les CIN de grade 2/3 liées aux types 16 et 18 du VPH, lesquelles évoluent vers des cancers du col, de la vulve et du vagin externe. Il a aussi été démontré que le vaccin quadrivalent avait réduit de 95 % l’incidence combinée des infections chroniques par le VPH de type 6, 11, 16 et 18 et des dysplasies cervicales et qu’il était efficace à 99 % contre les condylomes acuminés, dont 90 % sont associés aux types 6 et 11 du VPH.

«Malgré les efforts considérables de dépistage, on rencontre encore des cas de cancer du col», rappelle le Dr Ratnam. Notre plus grand défi est d’abord de prévenir l’apparition de lésions de grade élevé chez la femme et non de les repérer et de les traiter «après coup», dit-il. «L’immunisation est la mesure sanitaire qui, en soi, offre le meilleur rapport coût-efficacité. Si son innocuité et son efficacité sont démontrées, le vaccin qui cible les types pathogènes du VPH allégera grandement l’impact des maladies qui en découlent.»

La Dre Diane Francœur, professeure agrégée de clinique en médecine, Université de Montréal, Québec, et présidente, Association des obstétriciens et gynécologues du Québec, a expliqué pourquoi il est clair que les adolescentes devraient être vaccinées avant de commencer à être actives sexuellement. «La transmission se produit au simple contact de la peau, et les condoms protègent peu contre l’infection à VPH», souligne-t-elle. Une enquête menée récemment auprès d’adolescents du Canada a aussi révélé qu’un million d’adolescents de 14 à 17 ans avaient en moyenne trois partenaires sexuels et que leurs connaissances sur les infections transmissibles sexuellement – dont l’infection à VPH – étaient très limitées. De même, si les probabilités d’infection à VPH sont nulles avant le début de l’activité sexuelle, elles sont extrêmement élevées après un délai médian de 2,6 ans d’activité sexuelle.

Dans une étude qui regroupait plus de 2000 filles de 15 à 19 ans, le risque de devenir VPH-positive trois ans après la première expérience sexuelle se chiffrait à 44 %. Des études ont également permis de constater que le risque d’infection à VPH peut atteindre 70 % chez les adolescentes, en partie parce qu’elles ont une zone de transformation étendue qui augmente le risque de contracter l’infection. Même lorsque les condylomes génitaux sont traités, note la Dre Francœur, le taux de récurrence oscille entre 7 % et 38 %, sans compter que les traitements sont douloureux et insatisfaisants et qu’ils coûtent cher au système de santé. Ils peuvent aussi donner lieu à des papillomes laryngés, lesquels sont causés par les types 6 et 11 du VPH et sont devenus la plus courante des tumeurs du larynx chez les enfants.

«Il est essentiel que les pédiatres soient au courant de ces problèmes chez les adolescents et qu’ils en parlent avec les parents. Si vous ne vous sentez pas à l’aise de parler de ces problèmes ou de faire l’examen, dirigez vos patients [vers un confrère ou une consœur]. La prévention primaire, c’est-à-dire avant le début de la vie sexuelle, est la clé, car après, il est trop tard», de conclure la Dre Francœur.