Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Conférence canadienne sur l’immunisation de 2016

Ottawa, Ontario / 6-8 décembre 2016

Ottawa - Voir la grippe comme un épisode de courte durée, c’est ne pas tenir compte du déclin fonctionnel qui peut persister après l’hospitalisation motivée par la grippe et bouleverser la vie du patient âgé. Chez un patient en santé, même âgé, l’efficacité du vaccin est très acceptable, mais le vaccin est d’autant moins efficace que le patient est fragile, et c’est précisément en pareil cas que de meilleures stratégies de vaccination s’imposent d’urgence. Le vaccin trivalent inactivé contenant l’adjuvant MF59 (VTI-MF59) semble donner lieu à une réponse immunitaire plus robuste qu’un VTI sans adjuvant et demeure une option viable chez le patient de 65 ans ou plus. Selon les résultats d’une évaluation, le vaccin antigrippal à forte dose protégerait mieux les patients âgés qu’un vaccin à dose standard, mais il n’est toujours pas remboursé par l’État.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

La prévention d’un épisode grippal chez le patient âgé n’est qu’un des avantages de la vaccination, et les médecins doivent penser en termes plus larges aux conséquences de l’épisode grippal et de l’hospitalisation, de l’avis des conférenciers.

«Nous avons l’habitude de penser uniquement aux conséquences ponctuelles de l’épisode grippal», affirme Melissa Andrew, MD, PhD, professeure agrégée de médecine et de gériatrie, Dalhousie University, Halifax.

«D’après la littérature, les patients âgés peuvent toutefois présenter des déficits fonctionnels qui persistent longtemps après l’épisode. Nous devons tenter de prévenir le déclin fonctionnel persistant plutôt que de nous restreindre à la morbidité et à la mortalité associées à un épisode aigu, ajoute-t-elle. La diminution du fardeau de l’hospitalisation liée à la grippe est un important objectif de santé publique.»

Le risque de déclin grave – c’est-à-dire une capacité moindre à accomplir les activités de la vie quotidienne – est maximal et peut être catastrophique chez la personne âgée fragile. «Cette fragilité se traduit par une vulnérabilité et une résistance moindre aux agressions», explique la D^re Andrew. C’est aussi un facteur beaucoup plus discriminant de l’issue fonctionnelle que l’âge en tant que tel, ajoute-t-elle.

C’est ce qui ressort d’une analyse de la saison grippale 2011-2012 par le réseau SOS-CIRN (Canadian Immunization Research Network – Serious Outcomes Surveillance). Dans tous les hôpitaux du Canada – tant universitaires que communautaires – qui font partie du réseau SOS-CIRN, on vérifie la présence du virus grippal chez toute personne de 16 ans ou plus hospitalisée pour une maladie respiratoire aiguë. Les cas actifs étaient les patients infectés par le virus grippal et les témoins, ceux qui souffraient d’une infection respiratoire aiguë d’origine non grippale.

Dans son analyse de la saison 2011-2012, la D^re Andrew s’est penchée sur la fragilité (mesurée par un indice de fragilité) et la capacité fonctionnelle (mesurée par l’indice de Barthel) chez les patients de 65 ans ou plus. L’efficacité vaccinale (EV) a ensuite été analysée en fonction de la fragilité et de la capacité fonctionnelle chez 320 patients dont la grippe avait été confirmée en laboratoire et 564 témoins non infectés par le virus grippal. L’analyse non ajustée a révélé que l’EV contre l’hospitalisation pour cause de grippe, toutes souches confondues, était de 45 %.

Après prise en compte de nombreuses variables de confusion, incluant la fragilité, l’EV était plus élevée (58 %) alors que si la fragilité était exclue, l’EV demeurait très similaire (43,3 %). En revanche, lorsque seule la fragilité était prise en compte dans le modèle ajusté, l’EV passait à 58,7 %. «Si vous aspirez à cibler un seul facteur pour mieux comprendre l’EV chez les patients âgés, ce doit être la fragilité. L’âge ne fonctionne pas de la même façon, et il faut que ce soit un paramètre qui regroupe la vulnérabilité et l’état de santé», poursuit la D^re Andrew.

L’analyse du réseau SOS-CIRN a aussi montré que les mêmes patients âgés hospitalisés répondaient aux vaccins antigrippaux très bien ou très mal, selon leur degré de fragilité. Par exemple, l’EV atteignait un niveau de protection «fort respectable» de 77,6  % chez les patients qui n’étaient pas fragiles au moment de leur hospitalisation. Par contre, elle chutait à environ 60  % chez les personnes âgées fragiles et à moins de 25 % chez les plus fragiles, souligne la D^re Andrew. Chez la plupart des patients, on observe un déclin fonctionnel pendant l’épisode, mais en général, les patients reviennent à peu près à leur niveau fonctionnel pré-hospitalisation.

Chez environ 15 % des patients de cet échantillon, cependant, on a noté un faible niveau fonctionnel persistant (perte de la capacité d’accomplir au moins deux activités de la vie quotidienne) à la sortie de l’hôpital. Bref, l’EV est d’autant plus faible que le patient est fragile, poursuit-elle. «Si nous prévenions ces hospitalisations dans un premier temps, nous parviendrions peut-être à limiter le déclin fonctionnel et ainsi à retarder l’horizon temporel au-delà duquel la grippe devient une infection majeure pour la personne âgée», conclut la D^re Andrew.

«[Cela dit, fragilité ou pas,] le vaccin antigrippal demeure efficace pour la prévention des hospitalisations liées à la grippe dans une population âgée, et il faut continuer de l’utiliser.»

Meilleure protection contre la grippe

Même si, en général, les personnes de 65 ans ou plus répondent assez bien aux vaccins antigrippaux standard, les chercheurs essaient encore d’améliorer la protection qu’ils confèrent, les personnes de cet âge demeurant les plus vulnérables aux ravages de la grippe. Dans une analyse groupée du réseau SOS-CIRN, la D^re Shelly McNeil, professeure titulaire de médecine, Dalhousie University, Halifax, a d’abord analysé l’EV par saison grippale et par type de vaccin (ensemble des vaccins, VTI sans adjuvant [multiples marques] et VTI-MF59 avec adjuvant [FLUAD]). L’analyse ciblait trois saisons : 2011-2012; 2012-2013, et 2013-2014.

Globalement, l’EV des trois saisons variait entre un maximum d’environ 51 % (2013-2014) et un minimum d’environ 35 % (2012-2013). Chez les personnes de 65 ans ou plus, les estimations de l’EV étaient aussi variables : maximum de 58 % en 2011-2012 et minimum d’environ 26 % en 2012-2013. Les données ajustées et groupées des trois saisons ont objectivé pour l’ensemble des vaccins une EV globale d’environ 42 % et un peu moins chez les 65 ans ou plus; pour le VTI sans adjuvant, l’EV globale se chiffrait à environ 36 % et à un peu moins chez les 65 ans ou plus.

En revanche, le VTI avec adjuvant était associé à une EV d’environ 61 % pour l’ensemble des vaccins et ne variait pas à la baisse chez les 65 ans ou plus. «L’EV varie d’année en année d’après de nombreux facteurs, y compris la virulence des souches circulantes et la non-concordance des souches circulantes et vaccinales», fait valoir la D^re McNeil.

«Pour les trois saisons, la vaccination des adultes a été associée à un bénéfice statistiquement et cliniquement important sur le plan de la prévention des conséquences graves, et l’on sait qu’au sein d’une population âgée, l’augmentation de l’EV est effectivement essentielle à la diminution des complications graves de la grippe, dont l’hospitalisation à l’unité des soins intensifs, l’incapacité fonctionnelle et le décès.»

Peut-être est-il prématuré de conclure que le VTI avec adjuvant offre assurément une protection supérieure contre la grippe aux patients âgés (pour qui le vaccin est recommandé), mais un modèle validé a montré qu’il était clairement plus efficace que le VTI sans adjuvant chez les 65 ans ou plus. Les données de trois essais cliniques comparatifs ont permis d’estimer le nombre de cas de grippe que le VTI avec adjuvant pouvait prévenir pour 100 000 adultes de 65 ans ou plus sur la base d’une incidence générale de la grippe de 5 %.  

Le nombre de cas de grippe évités grâce au VTI avec adjuvant (vs le VTI sans adjuvant) variait entre un minimum de 108 cas et un maximum de 236 cas pour 100 000 personnes de 65 ans ou plus. «Cette analyse montre la supériorité de la réponse immunitaire que confère le vaccin FLUAD dans une population de 65 ans ou plus : +33 % pour la H₁N₁, +44 % pour la H₃N₂et +12 % pour la B. Cette supériorité pourrait se traduire par une EV plus marquée pour les trois souches vaccinales du virus grippal», conclut le chercheur principal, Van Hung Nguyen, MPH, Consultations VHN, Montréal.

Lors d’un essai récent avec randomisation dans lequel on a comparé un vaccin antigrippal à forte dose (60 µg par souche) avec un vaccin à dose standard (15 µg par souche) chez des sujets âgés, le vaccin à forte dose a été associé à une protection supplémentaire de 24 % contre la grippe (confirmation en laboratoire) comparativement au vaccin à dose standard. Le vaccin à forte dose n’est pas encore remboursé par l’État.

Résumé

La grippe demeure un problème majeur de santé publique et les personnes de 65 ans ou plus sont parmi les plus à risque. Malgré la variabilité de l’EV d’une saison à l’autre et d’un groupe d’âge à l’autre, le vaccin antigrippal annuel doit être considéré comme une stratégie clé pour la prévention non seulement de la morbi-mortalité associée à l’épisode grippal, mais aussi du déclin fonctionnel potentiellement catastrophique pouvant se produire à plus long terme, les personnes âgées fragiles étant les plus à risque. Au nombre des stratégies permettant d’accroître la protection antigrippale, on compte le recours à un vaccin avec adjuvant ou à une dose vaccinale plus forte d’antigène ainsi que des efforts continus pour stimuler la réponse immunitaire vis-à-vis du virus qui devraient donner des résultats encore meilleurs.