Comptes rendus

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L’avancement de la recherche sur la signalisation intracellulaire : données prometteuses sur les inhibiteurs micromoléculaires dans la polyarthrite rhumatoïde

Le point sur la dermatite atopique et les infestations cutanées en pédiatrie : stratégies innovantes pour une maîtrise plus serrée

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 88e Congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Québec, Québec / 15-18 juin 2011

Rédactrice médicale en chef : Dre Léna Coïc, Montréal, Québec

L’éducation est la clé de voûte du traitement de l’eczéma (dermatite atopique) chez l’enfant et l’adolescent. Première leçon à retenir : on peut maîtriser l’eczéma, mais non le guérir. «Il faut bien expliquer que mieux l’eczéma est maîtrisé, plus il sera facile de le tenir en respect à long terme. L’idéal est non pas de traiter, mais bien de prévenir les poussées», affirme le Dr James Bergman, professeur adjoint de clinique en dermatologie, University of British Columbia, Vancouver. Par ailleurs, certains corticostéroïdes topiques n’exercent que des effets discrets, alors que d’autres sont très puissants; or, l’utilisation d’un agent trop faible peut nuire au patient : c’est là un autre message que les médecins doivent mieux faire passer.

«Autre notion à expliquer aux patients : celle des pourcentages, enchaîne le Dr Bergman. Aux yeux des patients, un corticostéroïde tel que l’hydrocortisone à 2,5 % est nécessairement plus puissant que le propionate de clobétasol à 0,05 %, alors qu’en réalité, le premier est un corticostéroïde de classe 7 (les moins puissants) et le deuxième, un corticostéroïde de classe 1 (les plus puissants).

«Pour de nombreux patients, poursuit le Dr Bergman, la corticothérapie est un traitement de dernier recours : ils savent que ces agents sont efficaces, mais redoutent leurs effets indésirables (EI).» Or, selon une étude de marché de la Food and Drug Administration (FDA), les EI apparaissent en moyenne 169 jours après le début du traitement; «on doit donc utiliser ces médicaments pendant un bon moment avant que des réactions se manifestent», dit-il. Au surplus, dans bien des cas, les EI signalés surviennent lors de traitements par des associations d’agents puissants, et il s’agit souvent d’irritation locale et de troubles de la pigmentation, effets qu’on ne peut imputer au corticostéroïde. «Si l’on fait bon usage des corticostéroïdes topiques, le risque d’EI systémiques et locaux est très faible», insiste le Dr Bergman. Qui plus est, la plupart des patients n’appliquent ces agents qu’en cas de poussée et, là encore, pendant une journée seulement.

«Vous devez dire au patient que s’il traite sa poussée rapidement — dès le premier signe de prurit ou d’érythème — il pourra maîtriser son eczéma à l’aide d’une quantité moindre de médicament», conseille le Dr Bergman. Pour sa part, il explique à ses patients qu’ils doivent passer plus de temps sans traitement que sous traitement, sans quoi «ils doivent revenir me voir». Le médecin doit également montrer au patient quelle quantité de médicament appliquer pour obtenir l’effet thérapeutique et s’assurer que le patient utilise bel et bien la quantité prescrite. Enfin, comme l’observance a tendance à diminuer après une visite et à se resserrer avant la visite subséquente, «des rendez-vous hebdomadaires amélioreront l’observance et, par le fait même, la maîtrise de la maladie», conclut-il.

Autres traitements possibles contre l’eczéma

Les «bains piscines» constituent une autre option de traitement dans l’eczéma. La peau de nombreux patients atteints d’eczéma est infectée de façon chronique par Staphylococcus aureus, et on a montré dans plusieurs études que l’ajout d’un agent de blanchiment dans l’eau du bain réduisait la colonisation à S. aureus. La formule est simple : 1 cuillerée à soupe d’agent de blanchiment par gallon d’eau. L’enfant s’assoit dans la baignoire 5 à 10 minutes, puis les parents appliquent un hydratant et le médicament. «Lorsque l’infection est récurrente, ces bains peuvent améliorer les choses», fait remarquer le médecin.

Autre solution possible : les émulsions topiques qui restaurent la fonction barrière. «On sait qu’il y a dysrégulation du système immunitaire dans l’eczéma, et des études de plus en plus nombreuses mettent également en lumière des anomalies de la barrière cutanée», explique le Dr Bergman. Des facteurs environnementaux peuvent altérer l’intégrité de cette barrière, qui laissera dès lors les microbes, les irritants et les allergènes pénétrer dans la peau, et cette dernière subira une perte aqueuse. «Il s’ensuit une inflammation qui perturbe encore davantage la fonction barrière, amène le patient à se gratter et aggrave l’eczéma; et, fait observer le Dr Bergman, le cercle vicieux reprend de plus belle.»

On trouve maintenant plusieurs agents restaurant la fonction barrière; l’un d’eux est une émulsion lipidique physiologique composée principalement de céramides (EpiCeram). Au terme d’un essai lors duquel on a comparé cette émulsion topique au propionate de fluticasone en crème à 0,05 %, Sugarman et Parish (J Drugs Dermatol 2009;8[12]:1106-11) ont observé qu’au 14e jour, la réduction moyenne de l’indice SCORAD (Severity Scoring for Atopic Dermatitis) était significativement plus marquée dans le groupe fluticasone. Toutefois, après 28 jours, il n’y avait aucune différence entre le groupe traité par l’émulsion et le groupe traité par le corticostéroïde.

Lors d’une étude subséquente (J Clin Aesthet Dermatol 2011;43[3]:34-40), 207 patients atteints de dermatite atopique (DA) légère ou modérée ont reçu la même émulsion pendant 3 semaines et pouvaient recourir à un autre médicament contre la DA en cas de maîtrise imparfaite au moyen de l’émulsion seule. Au total, 71 % des sujets ont utilisé seulement l’émulsion du début à la fin de l’étude. Après 3 semaines, les lésions avaient entièrement ou presque entièrement disparu (réussite thérapeutique) chez 54 % des patients. Il n’y avait pas de différence quant au taux de réussite entre les sujets n’ayant utilisé que l’émulsion et ceux qui avaient eu recours à un autre traitement contre la DA; cependant, les réussites thérapeutiques ont été plus nombreuses dans la DA légère (62 %) que dans la DA modérée (46 %). Environ les trois quarts des patients et des chercheurs se sont dits satisfaits du traitement; en outre, le prurit et la qualité de vie se sont tous les deux améliorés pendant l’étude.

«Je vois cette catégorie de médicaments comme une arme supplémentaire contre l’eczéma, en particulier chez les patients qui, redoutant les stéroïdes, veulent essayer autre chose», conclut le Dr Bergman.

Poux de tête et punaises de lit

Comme le fait remarquer la Dre Danielle Marcoux, professeure agrégée de clinique en pédiatrie, CHU Sainte-Justine, Université de Montréal, Québec, les pédiculicides neurotoxiques contenant des pyréthrines et des perméthrines sont largement utilisés dans le traitement des poux de tête. Malheureusement, l’usage répandu de ces agents a donné lieu à l’apparition de résistance. Dans le but de déterminer la fréquence de la résistance des poux de tête, la Dre Marcoux et ses collègues ont recueilli des poux provenant de patients vivant en Ontario, au Québec et en Colombie-Britannique afin d’y rechercher l’allèle de résistance. Parmi la population de poux de tête analysée, 97,1 % étaient porteurs de l’allèle, signale la Dre Marcoux, ce qui pourrait expliquer, dans certains cas, l’échec du traitement par ces pédiculicides.

Un pédiculicide contenant de la diméticone à 92 % (NYDA, homologué dans 17 pays) a affiché un taux d’efficacité d’environ 97 % contre les poux de tête et 100 % contre les lentes dans une étude qui réunissait 145 enfants (Trop Med Int Health 2007;12[suppl 1]:178-9). Comme la diméticone est utilisée depuis longtemps dans les cosmétiques tel le rouge à lèvres, le risque de toxicité n’inquiète pas outre mesure.

On a également mis à l’essai, lors d’une étude réalisée aux États-Unis (Goates et al. Pediatrics 2006;118[5]:1962-70), une sorte de séchoir à cheveux ultrapuissant qui dessèche les poux; le dispositif, qui a détruit de 80 à 98 % des lentes, a été homologué par la FDA. Par ailleurs, comme l’a rappelé la Dre Marcoux, les cheveux poussent à un rythme d’environ 1 cm par mois. Comme les femelles fixent les lentes à la base du cheveu, «lorsque ces dernières se trouvent à une distance de plus de 1,5 à 2 cm du cuir chevelu, elles sont mortes ou vides, si bien que les enseignants n’ont rien à craindre : à ce stade, les lentes ne sont plus contagieuses», précise-t-elle.

La Dre Marcoux a également parlé des punaises de lit qui infestent de plus en plus d’hôtels et de maisons. Pour fermer la porte à ces hôtes indésirables, la Dre Marcoux y va de ces quelques règles d’hygiène :

• examiner les draps afin d’y repérer d’éventuelles taches brun foncé ou rouges;

• soulever draps et matelas, à la recherche d’endroits où les punaises pourraient se cacher (matelas, ressorts, cadres de lit, tables de nuit);

• ranger valises et autres objets en hauteur, sur une étagère, loin du lit et du mur;

• bien examiner les valises lorsqu’on refait ses bagages, puis de nouveau en arrivant à la maison;

• si on découvre des punaises de lit, faire appel à un exterminateur; le problème ne se réglera probablement pas en une seule visite.

Résumé

L’eczéma est une dermatose fréquente qui nécessite un traitement permanent visant à limiter l’inflammation et à maintenir l’intégrité de la barrière cutanée. Les corticostéroïdes topiques demeurent le fer de lance du traitement, mais on a montré que de nouveaux agents topiques restaurant la fonction barrière amélioraient l’eczéma et la qualité de vie. Enfin, on accueille avec soulagement les traitements innovants contre les poux de tête, car la résistance aux pédiculicides traditionnels semble aujourd’hui étendue, même au Canada.

Nota : Au moment de la mise sous presse, la solution de diméticone à 92 % n’était pas homologuée au Canada.

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