Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 17e Congrès annuel de la European Respiratory Society

Stockholm, Suède / 15-19 septembre 2007

«Bien que les lignes directrices de GINA [Global Initiative for Asthma] sur les stratégies de prise en charge de l’asthme mettent l’accent davantage sur la maîtrise que sur la sévérité de l’asthme depuis 2006, les corticostéroïdes en inhalation [CSI] demeurent la pierre angulaire du traitement», explique le Dr Eric Bateman, directeur de la pneumologie, University of Cape Town, Afrique du Sud, et membre exécutif de GINA. Nous disposons de données probantes montrant que les manifestations cliniques de l’asthme – comme les symptômes, les troubles du sommeil, la restriction des activités quotidiennes, l’insuffisance respiratoire ou la consommation de médicaments de secours – peuvent être maîtrisées au moyen d’un traitement approprié.»

Mode d’action des CSI dans l’asthme

Dans la version mise à jour des lignes directrices de GINA, les antiasthmatiques sont classés en deux catégories : traitement de fond et traitement symptomatique. La première catégorie regroupe des agents à long terme dotés d’une action anti-inflammatoire que le patient prend au quotidien pour maîtriser sa maladie. La deuxième catégorie regroupe des bronchodilatateurs à action rapide que le patient prend au besoin. Le Dr Bateman estime que les glucocorticostéroïdes en inhalation sont les agents de fond les plus efficaces dont on dispose. «Comme la maîtrise de l’asthme désigne la mesure dans laquelle les manifestations cliniques sont éliminées ou atténuées, l’objectif est d’au moins atténuer ces manifestations», indique-t-il.

Un autre membre exécutif de GINA, le Dr Paul O’Byrne, directeur, Firestone Institute for Respiratory Health, et directeur du département de médecine, McMaster University, Hamilton, Ontario, a rapporté que des études cliniques avaient objectivé l’efficacité du ciclésonide et du furoate de mométasone, deux CSI de nouvelle génération, dans la maîtrise de l’asthme. «Le ciclésonide est unique parmi les CSI de nouvelle génération du fait qu’il est inactif dans la bouche et qu’il est converti en un métabolite actif, le désisobutyryl ciclésonide, par les estérases pulmonaires lorsqu’il atteint les voies respiratoires inférieures, où il devient cliniquement actif, explique-t-il. Ce mode d’action permet de réduire les effets indésirables locaux et systémiques au minimum et d’administrer le produit une seule fois par jour. Les avantages possibles sont notamment que l’activation se produit dans le poumon, ce qui devrait atténuer les effets topiques dans la bouche ainsi que les effets indésirables systémiques et oropharyngés, autant de facteurs qui contribuent à l’observance du traitement.»

Le Dr O’Byrne note que le ciclésonide, avant d’être activé, se caractérise par une très faible affinité pour le intracellulaire des glucocorticoïdes comparativement au budésonide, à la fluticasone et au furoate de mométasone, trois CSI d’usage courant dotés d’une très forte affinité pour le récepteur. Une fois activé, cependant, son métabolite présente la même affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes que les glucocorticostéroïdes en inhalation d’usage courant; c’est donc dire qu’il est inactif avant sa biotransformation et très actif après coup. Comparativement aux autres stéroïdes, le composé activé se lie davantage aux protéines (à environ 99 %) dans la grande circulation, ce qui indique une capacité restreinte à interagir avec les récepteurs des glucocorticoïdes extra-pulmonaires.

Résultats d’études

Plusieurs études sur l’efficacité clinique de ce nouveau CSI ont maintenant été publiées. Le Dr O’Byrne a rapporté que deux doses de ciclésonide, 80 ou 320 µg une fois par jour, avaient été associées à une amélioration significative du débit expiratoire de pointe (DEP) et du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) comparativement à un placebo chez 360 patients qui avaient déjà reçu un autre CSI. Le bénéfice attribuable à l’amélioration du VEMS a été observé en majeure partie chez les patients qui recevaient la dose plus faible une fois par jour. «Aucune des deux doses n’a eu d’effet notable sur le taux urinaire de cortisol, de sorte que pendant cette période, aucun effet indésirable systémique facilement mesurable n’a été signalé», fait-il valoir.

Comparativement au budésonide et à la fluticasone, deux agents reconnus pour leur efficacité en monothérapie dans le traitement de l’asthme, le ciclésonide s’est révélé au moins aussi efficace pour améliorer la fonction pulmonaire et maîtriser l’asthme modéré chronique, conclut-il.

Dans une étude de 12 semaines qui regroupait 554 hommes et femmes d’âge adulte recevant du ciclésonide à raison de 80 µg ou de 320 µg une fois par jour ou du budésonide à raison de 160 µg deux fois par jour, on n’a observé aucune différence significative entre les trois groupes quant au VEMS, qui était le paramètre principal d’évaluation de l’efficacité (Hansel et al. Clin Ther 2006;28[6]:906-20). Le VEMS a augmenté de manière significative par rapport au VEMS initial dans les trois groupes (p<0,0001), et il n’y avait aucune différence significative entre les groupes. Le VEMS moyens se chiffrait respectivement à 267, 256 et 355 L. Le ciclésonide s’est révélé non inférieur au budésonide selon l’analyse principale. Le DEP du matin a également augmenté significativement par rapport aux valeurs initiales dans tous les groupes (p<0,01), mais on n’a pas noté de différence inter-groupes notable. Le score des symptômes de l’asthme et la consommation de médicaments de secours ont diminué significativement dans tous les groupes par comparaison aux valeurs initiales (p<0,0001); là encore, les différences inter-groupes n’étaient pas significatives, mais la consommation moindre de médicaments de secours avait tendance à favoriser le ciclésonide. Enfin, il a été rapporté que le budésonide avait été associé à une suppression du taux urinaire de cortisol, contrairement au ciclésonide à l’une ou l’autre dose.

Tolérabilité

Un autre membre de GINA, le Pr Daniel Dusser, chef du service de pneumologie, Hôpital Cochin, Paris, France, a pour sa part rapporté une diminution notable de l’incidence des candidoses oropharyngées lors d’une autre étude sur le nouveau CSI.

Dans le cadre de cette étude randomisée, 259 sujets dont l’asthme chronique modéré à sévère était bien maîtrisé ont reçu 320 µg de ciclésonide deux fois par jour et 244 autres, 500 µg de fluticasone deux fois par jour. L’utilisation régulière de bêta-agonistes à longue durée d’action (LABA) était permise pendant la période de traitement de 24 semaines. «Le ciclésonide et la fluticasone ont permis de maintenir la maîtrise de la fonction pulmonaire de façon comparable dans cet essai, explique-t-il. La non-infériorité du ciclésonide a été démontrée [p<0,0001] sur les plans du VEMS, de la CV et du DEP du matin. Les valeurs médianes du score des symptômes de l’asthme et de la consommation de médicaments de secours étaient de zéro au départ et sont demeurées stables dans les deux groupes au cours du traitement. Le nombre moyen de jours où l’asthme était maîtrisé [jours sans symptômes diurnes ou nocturnes, sans consommation de médicaments de secours ou sans exacerbations de l’asthme] était de 100 dans les deux groupes.»

«La proportion de patients chez qui on a observé une efficacité sous-optimale [exacerbations nécessitant des stéroïdes oraux] était faible dans les deux groupes [2,3 % dans le groupe ciclésonide et 2,9 % dans le groupe fluticasone]», ajoute le Pr Dusser. Par ailleurs, précise-t-il, les candidoses oropharyngées étaient considérablement moins fréquentes dans le groupe ciclésonide (neuf cas chez huit patients) que dans le groupe fluticasone (22 cas chez 19 patients). Au chapitre des candidoses, la différence entre les traitements favorisait nettement le nouvel agent (p=0,0054). Le nombre de patients chez qui une dysphonie est survenue pendant le traitement était comparable dans les deux groupes (environ 6 %).

Le Pr Dusser en a conclu que les deux agents permettaient aussi efficacement l’un que l’autre de maintenir la fonction pulmonaire et la maîtrise de l’asthme chez des patients souffrant d’asthme modéré à sévère bien maîtrisé qui, au besoin, pouvaient ajouter un LABA à leur traitement.

Citant d’importantes données cliniques provenant d’autres catégories de patients, le Dr Soren Pedersen, chef clinicien et directeur du service de pédiatrie, Hôpital de Kolding, Danemark, et également membre de GINA, explique que l’efficacité du ciclésonide s’est révélée comparable à celle du budésonide et de la fluticasone chez des adolescents souffrant d’asthme chronique. Une diminution du taux de cortisol dans les urines de 24 heures, ce qui dénote la suppression du fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, a été observée chez les sujets qui prenaient du budésonide et chez ceux qui prenaient de la fluticasone, mais pas chez ceux qui prenaient du ciclésonide, dont l’innocuité et la tolérabilité étaient semblables à celles d’un placebo sans égard à la dose. Le ciclésonide et la fluticasone ont aussi amélioré la fonction pulmonaire de façon comparable chez des enfants prépubertaires, les deux agents ayant diminué les scores des symptômes de l’asthme et la consommation de médicaments de secours de manière similaire.

Avenir

Le Dr O’Byrne a décrit une étude hors du commun dans laquelle les doses d’entretien de stéroïdes ont été réduites graduellement jusqu’à ce que les sujets répondent aux critères d’une exacerbation de l’asthme, après quoi 63 patients ont été randomisés de façon à recevoir 640 µg de ciclésonide deux fois par jour (dose très élevée et non homologuée) et 67 patients, 40 mg/jour de prednisone pendant deux semaines. Ce dernier agent est considéré comme une norme dans le traitement des exacerbations aiguës.

«Dans les deux groupes, nous avons observé une amélioration très substantielle du DEP, lequel était identique dans les deux groupes, souligne-t-il. Cette forte dose inhalée de ciclésonide s’est révélée aussi efficace qu’une dose de 40 mg/jour de prednisone pour traiter les exacerbations. Nous avons aussi noté une tendance vers une diminution plus marquée du score des symptômes et de la consommation de médicaments de secours sous l’effet du ciclésonide que de la prednisone, mais la différence n’a pas atteint le seuil de signification statistique.»