Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès annuel 2013 de la European Respiratory Society (ERS)

Barcelone, Espagne / 7-11 septembre 2013

Barcelone - À en juger par les résultats d’un sondage présentés en séance de dernière heure au congrès 2013 de l’ERS, les spécialistes de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) connaissent tous ou presque les recommandations de la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), mais seulement 50 % les suivent à la lettre (Aisanov et al. ERS 2013, résumé 927). Pourquoi? Il semble qu’ils préfèrent personnaliser les soins de façon à améliorer la qualité de vie du patient, quitte à ne pas respecter les recommandations. Toujours selon le sondage, si les spécialistes se soucient de préserver la qualité de vie, c’est qu’ils doutent foncièrement que le traitement permette d’agir sur l’évolution de la maladie au-delà de la maîtrise serrée des symptômes.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Les objectifs du traitement établis par la GOLD sont le soulagement des symptômes, une meilleure tolérance à l’effort et la perception d’un mieux-être par le patient (www.goldcopd.org). La prévention de la progression de la maladie fait aussi partie des objectifs de la GOLD, mais comme la MPOC s’accompagne souvent d’autres maladies et que rien ne semble en modifier l’issue à part l’abandon du tabac et la maîtrise serrée des symptômes selon le peu de données dont on dispose, la personnalisation du traitement est un impératif au dire des experts.

Personnalisation du traitement

«La MPOC étant une maladie très hétérogène, même en présence de restrictions similaires du débit de l’air, nous devons adapter le traitement en fonction des besoins du patient assis devant nous», souligne le D^r Bart Celli, Division de pneumologie et de médecine intensive, Harvard Medical School, Boston.

Co-auteur d’une étude ayant montré que diverses caractéristiques du patient – tel le VEMS initial – influent sur l’efficacité des bronchodilatateurs évalués dans des essais avec placebo (Decramer et al. ERS 2013, résumé 749), le D^r Celli a cité les données de sa propre étude et celles de l’essai ECLIPSE (Vestbo et al. N Engl J Med 2011;365:1184-92) à l’appui de la personnalisation du traitement en fonction de la variabilité du déclin de la fonction pulmonaire. Comme il l’a souligné dans sa présentation avec le D^r Marc Decramer, Université de Louvain, Belgique, leur objectif était de repérer les facteurs qui avaient influé sur la progression de la maladie dans le cadre de l’essai UPLIFT (Tashkin et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54). La variabilité significative de la fréquence des exacerbations a été imputée à des caractéristiques initiales telles que le tabagisme, les médicaments concomitants et le VEMS.

«Chaque patient a des symptômes et des problèmes qui lui sont propres», souligne le D^r Celli. Les résultats d’essais d’envergure comme UPLIFT – lequel a révélé que le tiotropium, un antagoniste des récepteurs muscariniques à longue durée d’action (AMLA), était bénéfique – nous guident dans le choix du traitement, mais la prise en charge d’un patient donné doit reposer sur la maîtrise de ses symptômes, par exemple une piètre tolérance à l’effort, la dyspnée nocturne ou la toux.

À en juger par le sondage international effectué auprès de médecins qui a été présenté en séance de dernière heure au congrès, spécialistes et généralistes s’entendent. Parmi les 1300 médecins sondés, 25 % étaient des spécialistes et 75 %, des médecins de premier recours. Les spécialistes étaient plus nombreux à connaître les recommandations de la GOLD (93 % vs 58 %), mais parmi tous les médecins qui les connaissaient, les généralistes étaient plus nombreux à les respecter (51 % vs 61 %). Inversement, les spécialistes étaient plus susceptibles (81 % vs 67 %) de traiter un patient atteint de MPOC selon sa perception des symptômes mesurée par des tests d’auto-évaluation comme le test CAT (COPD Assessment Test).

«Les recommandations de la GOLD sont bien connues des spécialistes, mais les résultats du sondage semblent indiquer qu’elles ne sont pas appliquées rigoureusement dans la pratique», affirme le D^r Zaurbek Aisanov, Institut de recherche en pneumologie, Moscou, Russie. Toujours selon le sondage, 46 % des médecins ne croient pas que les traitements commercialisés diminuent la mortalité liée à la MPOC, ce qui expliquerait l’importance qu’ils accordent à la qualité de vie.

La GOLD recommande un bronchodilatateur à longue durée d’action dans le traitement de première intention de la MPOC sans toutefois différencier AMLA et bêta-agonistes à longue durée d’action (BALA). De l’avis du D^r Celli, les spécialistes sont nombreux à d’abord prescrire un AMLA sur la foi d’essais d’efficacité comme UPLIFT, lequel a associé le tiotropium (AMLA) à une amélioration de la qualité de vie.

Mise en route du traitement

Dans beaucoup de pays, deux nouveaux AMLA se sont joints au tiotropium : le glycopyrronium, étayé par les résultats de l’essai de phase III GLOW (D’Uzo et al. Respir Res 2011;12:156), et l’aclidinium, également étayé par des données de phase III présentées au congrès 2013 de l’ERS. L’essai GLOW a révélé que le glycopyrronium était sûr et bien toléré, et que son avantage par rapport à un placebo était hautement significatif selon l’évaluation du paramètre principal, l’amélioration du VEMS à 12 semaines. Parmi les données présentées au congrès figuraient les résultats d’une comparaison indirecte entre le glycopyrronium et le tiotropium dans le cadre d’un essai qui visait à évaluer l’association glycopyrronium + indacatérol (BALA) à 1 prise/jour (Wedzicha et al. ERS 2013, résumé 180). Dans cet essai, on évaluait également chaque AMLA en monothérapie à 1 prise/jour, et les résultats ont révélé qu’ils étaient aussi efficaces l’un que l’autre pour diminuer le nombre d’exacerbations et améliorer la fonction pulmonaire.

Le plus récent AMLA à avoir franchi le cap de la recherche de phase IIl est l’aclidinium : il s’administre 2 fois/jour, l’objectif étant d’améliorer la maîtrise des symptômes durant 24 heures. Selon les données présentées au congrès, 414 patients atteints de MPOC ont été randomisés de façon à recevoir cet agent à raison de 400 μg 2 fois/jour ou un placebo (Beier et al. ERS 2013, résumé 184). Dans le même essai, les sujets d’un troisième groupe recevaient du tiotropium à raison de 18 μg 1 fois/jour. À 6 semaines, l’aclidinium était associé, comparativement au placebo, à une diminution plus marquée des symptômes les plus fréquents par rapport aux valeurs initiales, mais il semblait aussi mieux performer que le tiotropium selon certains paramètres. L’étude ne se voulait pas une comparaison directe, mais elle a néanmoins montré que le tiotropium, contrairement à l’aclidinium, n’avait pas atténué significativement la sévérité des symptômes nocturnes et la restriction des activités (imputable aux symptômes) par rapport aux valeurs initiales.

«La maîtrise plus serrée des symptômes sous aclidinium pourrait tenir à la posologie biquotidienne qui maximise l’exposition au principe actif en soirée, mais elle pourrait aussi découler de différences entre les deux inhalateurs», explique la D^re Jutta Beier, Institut de recherche en pneumologie Insaf, Wiesbaden, Allemagne, qui a également réalisé une étude sur la satisfaction des patients à l’égard de leurs inhalateurs (Beier et al. ERS 2013, résumé 185).

Selon cette deuxième étude, les patients préféraient l’inhalateur d’aclidinium à l’inhalateur de tiotropium. Cette préférence est évidemment subjective, mais la D^re Beier a aussi cité une étude publiée récemment selon laquelle les erreurs critiques étaient moins fréquentes avec l’inhalateur conçu pour l’aclidinium qu’avec l’inhalateur le plus utilisé pour le tiotropium (van der Palen et al. Expert Opin Drug Deliv 2013;10:1171-8).

Symptômes spécifiques

Des données selon lesquelles l’efficacité des AMLA diffère selon le type de symptôme de MPOC, par exemple la dyspnée nocturne et la dyspnée survenant tôt le matin, justifient la personnalisation du traitement. Les patients atteints de MPOC n’ont pas tous des symptômes marqués durant la nuit, mais l’administration 2 fois/jour pourrait être discriminante dans le choix d’un AMLA pour ceux qui en ont, a précisé la D^re Beier lorsqu’elle a présenté ses données de phase III.

Nous avons besoin de données comparatives supplémentaires sur la classe grandissante des bronchodilatateurs de type AMLA, en particulier pour des paramètres autres que la variation du VEMS ou d’autres paramètres traditionnels de la fonction pulmonaire. Les différences éventuelles entre les agents quant à leur effet sur certains symptômes, par exemple la toux ou la tolérance à l’effort, pourraient rendre un agent plus avantageux qu’un autre pour un patient donné. En général, les AMLA sont bien tolérés, mais ils diffèrent aussi quant au risque relatif de survenue d’effets indésirables cholinergiques.

«Chaque patient atteint de MPOC doit être traité selon ses besoins», soutient le D^r Celli, qui faisait référence à l’étude d’observation ECLIPSE visant à évaluer la variation du VEMS sur une période de 3 ans chez 2163 patients atteints de MPOC dont le traitement d’entretien reposait sur un bronchodilatateur. Cette étude a mis en évidence une diminution moyenne du VEMS de 33 mL par année, mais l’écart-type était de 59 mL par année, ce qui témoigne avec éloquence de la variabilité individuelle de la progression de la maladie. Chez 38 % des sujets, le déclin annuel était de 40 mL ou plus alors que chez 31 % des sujets, il était d’au plus 20 mL par année. Le tabagisme était un prédicteur de la progression de la maladie, ce qui n’a rien d’étonnant, mais la bronchite chronique ne l’était pas; de même, la réversibilité sous bronchodilatateur au départ était prédictive d’une progression lente de la maladie.

Conclusion

Le tableau clinique de la MPOC varie énormément d’un patient à l’autre, notamment quant au type de symptômes et à la vitesse du déclin de la fonction pulmonaire. Cette variation encourage la personnalisation du traitement, pratique qui semble largement répandue chez les spécialistes de la MPOC. La GOLD recommande la séquence appropriée des traitements à prescrire, mais il pourrait être important de porter attention aux symptômes particuliers du patient lorsqu’on choisit un bronchodilatateur parmi les options recommandées en première intention et d’autres agents à mesure que la maladie progresse.