Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 62e Assemblée annuelle de l’Association canadienne d’urologie

Québec, Québec / 24-27 juin 2007

Comme le souligne le Dr Curtis Nickel, professeur titulaire d’urologie, Queen’s University, Kingston, Ontario, l’étude PROACT (Proscar and Alpha-blocker Combination Followed by Discontinuation Trial) visait à examiner l’évolution clinique de patients présentant des symptômes modérés à sévères d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), sujets dont l’HBP était diagnostiquée depuis peu ou qui faisaient l’objet d’une surveillance active. Les patients ont reçu une bithérapie de neuf mois par un inhibiteur de la 5-alpha réductase (I5AR) – en l’occurrence, le finastéride – et un alpha-bloquant, suivie d’une monothérapie de neuf mois par l’I5AR. Cette étude satellite portait sur 78 hommes (âge moyen de 65,6 ans) n’ayant jamais reçu d’alpha-bloquant avant leur admission.

Selon les résultats partiels obtenus chez 66 patients, les symptômes sont demeurés stables de la fin de la bithérapie de neuf mois jusqu’à la fin de la monothérapie de neuf mois. En outre, après le retrait de l’alpha-bloquant, la meilleure qualité de vie acquise jusque-là s’est maintenue, les symptômes «gênants» ont diminué et le taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) – qui avait baissé par rapport au taux initial – est demeuré stable. «Pour les cliniciens, cela signifie qu’il semble raisonnable de tenter l’abandon de l’alpha-bloquant après neuf mois lorsque le traitement d’association s’est avéré cliniquement bénéfique», conclut le Dr Curtis.

Nomogrammes prédictifs basés sur le pourcentage de PSA libre

Le Dr Pierre Karakiewicz, directeur, unité de pronostic du cancer et d’analyse de résultats, et professeur agrégé de chirurgie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal-Pavillon Saint-Luc, Montréal, Québec, a présenté des nomogrammes que les cliniciens peuvent utiliser pour stratifier le risque de cancer de la prostate, y compris chez les hommes ayant un taux de PSA normal. Son équipe a mis au point une série de nomogrammes prédictifs validés, accessibles sur le site www.nomograms.org.

Comme ce dernier l’explique, l’étude PCPT a révélé que 26,5 % des hommes ayant un taux de PSA normal (<4 ng/mL) pouvaient en fait être porteurs d’un cancer de la prostate. Son groupe a récemment publié des données sur plus de 2300 Canadiens s’étant volontairement prêtés à un dépistage du cancer de la prostate. Selon leurs résultats, un taux de PSA seuil de 2,5 ng/mL commanderait une biopsie chez 20 % des hommes (Chun et al. BJU Int 2007;100[1]:37-41).

Citant des études récentes axées sur deux autres nomogrammes, le Dr Karakiewicz a illustré comment les nomogrammes pouvaient être utilisés pour déterminer le risque de cancer de la prostate chez des patients types (Chun et al. J Urol 2007;177[2] 510-5; Walz et al. Eur Urol 2006;50[3]:498-505). «J’espère que ces exemples vous convainquent que le pourcentage de PSA libre apporte des informations supplémentaires pour l’évaluation du risque chez les hommes ayant un taux de PSA normal. Essentiellement, le PSA total ne contribue à la stratification du risque que lorsqu’il est très supérieur à la fourchette des valeurs normales (>10 ng/mL), et inversement, le pourcentage de PSA libre est le prédicteur le plus puissant et le plus important du risque de cancer de la prostate, et devrait servir de variable pour quantifier le risque individuel.»

Taux de PSA élevé et biopsie normale

Le taux de détection du cancer des biopsies itératives oscille entre 10 % et 35 %, précise le Dr Armen Aprikian, chef, division d’urologie, Centre universitaire de santé McGill, Montréal. «Notre objectif est de nous assurer de détecter les cancers de la prostate à risque modéré ou élevé […] Inversement, nous voulons éviter les biopsies supplémentaires inutiles et la détection de cancers négligeables. C’est le dilemme devant lequel nous place la détection du cancer de la prostate», souligne-t-il.

Par le passé, ajoute le Dr Aprikian, les taux de cancer de la prostate étaient élevés à la deuxième série de biopsies, en partie parce que l’échantillonnage à la biopsie initiale était inadéquat, mais aujourd’hui, le protocole standard comprend 10 fragments biopsiques. Les cliniciens ont encore à déterminer comment prendre en charge le patient ayant deux séries de biopsies négatives et un taux de PSA élevé et qui est très anxieux. Ils peuvent maintenant s’aider des données des études PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) et MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms). L’étude MTOPS a montré que les I5AR peuvent réduire significativement le taux de complications de l’HBP, et l’étude PCPT, que le traitement de longue durée par le finastéride pourrait diminuer le taux de cancer de la prostate. De plus, sous l’effet de l’I5AR, le rendement du dosage du PSA et du toucher rectal est meilleur – en particulier pour la détection des cancers de la prostate à forte malignité, «que nous ne voulons pas rater», insiste le Dr Aprikian.

«Chez les hommes qui ont un taux de PSA élevé et des biopsies prostatiques négatives, l’utilisation d’un I5AR pourrait aider à la prise en charge du patient», fait-il observer. Les hommes qui ont des biopsies négatives et une prostate volumineuse et chez qui l’échantillonnage à la biopsie initiale était adéquat (au moins 12 fragments biopsiques) n’ont peut-être pas besoin d’un nouveau contrôle biopsique. S’ils présentent en plus des symptômes urinaires, ils sont alors des candidats parfaits pour le traitement par un I5AR, après quoi on peut décider s’il est opportun de réaliser une autre série de biopsies selon la cinétique du PSA, résume-t-il.

Débat sur l’étude PCPT

Dans le cadre des séances scientifiques, le Dr Laurence Klotz, professeur titulaire de chirurgie, division d’urologie, University of Toronto, Ontario, a décrit un débat qui a eu lieu au congrès de mai 2007 de l’AUA, à Anaheim, en Californie. Ce débat opposait le Dr Ian M. Thompson, directeur et professeur, département d’urologie, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, qui a expliqué pourquoi il considérait l’étude PCPT comme valable, et le Dr Patrick C. Walsh, professeur distingué (DSP) en urologie, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, selon lequel l’interprétation des résultats de l’étude PCPT est un «château de cartes».

Le Dr Klotz est en profond désaccord avec le Dr Walsh et a entrepris de réfuter ses principaux arguments. Le Dr Walsh soutient que la testostérone, et non la dihydrotestostérone (DHT), est le principal androgène qui favorise le cancer de la prostate et que les taux d’androgènes sont multipliés par dix sous l’effet des I5AR. Le Dr Klotz lui oppose que la testostérone est un androgène faible comparé à la DHT et que, malgré l’élévation des taux intracellulaires de testostérone, l’effet final consiste à remplacer un androgène puissant (la DHT) par un androgène plus faible (la testostérone).

Le Dr Walsh affirme par ailleurs que l’étude PCPT n’était pas vraiment une étude de prévention, mais le Dr Klotz objecte que, si le risque de cancer est diminué chez les patients porteurs d’un cancer de la prostate de petit volume, le risque de surtraitement peut être évité. Le Dr Walsh soutient en outre que la réduction réelle de l’incidence du cancer était de 10 % plutôt que de 25 % parce que le finastéride a réduit la probabilité d’avoir à subir une biopsie prostatique. Selon le Dr Klotz, cela n’est vrai que si l’on ne tient pas compte des biopsies de fin d’étude.

Le Dr Klotz conclut que l’étude PCPT était «une étude positive et d’une très grande importance», financée par le National Cancer Institute et regroupant 18 000 hommes, qui a été menée avec une extrême rigueur et qui a fourni des preuves solides de l’existence d’un bénéfice. «Les critiques sont en grande partie injustifiées. Je crois toujours que l’on doit informer les hommes à risque, et ceux qui sont inquiets, des bénéfices des I5AR en matière de prévention», résume-t-il. Six nouvelles études viendront étoffer le corpus des données au cours des prochaines années, fait-il observer. Un énoncé consensuel de l’Association canadienne d’urologie dégage les points clés suivants pour les besoins de la pratique clinique (CUAJ 2007;1[1]:17-21). «L’étude PCPT a montré que le finastéride réduit significativement la prévalence du cancer de la prostate histologiquement confirmé. Chez les hommes qui ont une prostate volumineuse et des symptômes du bas appareil urinaire, on devrait envisager les I5AR à la fois pour traiter l’HBP et pour réduire le risque de cancer de la prostate. Pour les hommes qui sont inquiets de leur risque de présenter un cancer de la prostate, il est approprié de discuter de la chimioprévention au moyen du finastéride. Ce faisant, il est important de mettre en lumière à la fois les avantages et les risques du traitement de longue durée.»

Aliments contre le cancer

Le Pr Richard Béliveau, PhD, professeur titulaire de biochimie, Université du Québec à Montréal, et chercheur scientifique, Hôpital Notre-Dame, a fait une présentation sur les aliments dotés de propriétés anticancéreuses. «Il est temps de nous concentrer sur la prévention», a-t-il affirmé, en décrivant la prévention comme le traitement de tumeurs alors qu’elles sont aux tout premiers stades de leur développement et en signalant, entre autre exemples, que le taux de cancer de la prostate en Amérique du Nord est 25 fois plus élevé qu’en Inde et 35 fois plus élevé qu’au Japon. «Soixante-quinze pour cent des cas de cancer peuvent être évités», indique-t-il. Le Pr Béliveau recommande un régime riche en aliments contenant des composés phytochimiques identifiés par les études de laboratoire comme étant les plus actifs contre le cancer : le bleuet, la fraise, le thé vert, le soja, la tomate, le raisin, le citron, l’ail, le chou, le brocoli et le curcuma.