Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le XXIVe Congrès annuel de l’Association européenne d’urologie

Stockholm, Suède / 17-21 mars 2009

L’étude CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) visait à évaluer l’association d’un inhibiteur de la 5 alpha-réductase (I5AR) et d’un alpha-bloquant chez des hommes présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) modérée à sévère (score IPSS [International Prostate Symptom Score] <u>></u>12) et exposés à un risque accru de progression de l’HBP en raison d’un âge <u>></u>50 ans, d’un volume de la prostate <u>></u>30 cc et d’un taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) <u>></u>1,5 ng/mL.

Le D^r Andrea Tubaro, département d’urologie, université La Sapienza, Rome, Italie, a présenté les résultats à deux ans des analyses rétrospectives de cette étude d’une durée de quatre ans. L’association I5AR/alpha-bloquant a davantage atténué les symptômes et amélioré la qualité de vie (QdV) que ces deux agents en monothérapie chez des hommes atteints d’HBP et présentant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) légers à modérés. Il s’agit d’un résultat important, de souligner le D^r Tubaro, car le traitement d’association est habituellement réservé aux hommes dont les symptômes sont sévères, alors que les SBAU tant modérés que sévères sont associés à une détérioration de la QdV. L’analyse principale à deux ans montre que la bithérapie s’est significativement (p<0,001) démarquée des monothérapies sur le plan des symptômes et de la QdV évaluée par le patient à partir du troisième mois pour le dutastéride et du neuvième mois pour la tamsulosine.

«Au chapitre de la variation moyenne ajustée du score IPSS par rapport au score initial, on a noté une réduction significative (p<0,05) de 8,9 points pour la bithérapie vs des réductions plus modérées de 7,6 pour l’I5AR et de 7,0 pour l’alpha-bloquant en monothérapie, indique le D^r Tubaro. La supériorité de la bithérapie était indépendante du score IPSS initial.»

«Quant à la variation moyenne du score de QdV entre l’inclusion et l’évaluation à 24 mois, elle se chiffrait à -3,0 points pour la bithérapie vs -2,7 pour l’I5AR et -2,4 pour l’alpha-bloquant (p<0,001) en monothérapie, indépendamment des valeurs initiales, ajoute-t-il. La variation des scores IPSS et de QdV associée à la bithérapie correspondait donc à une amélioration marquée. La proportion de patients ayant atteint un score IPSS <8 à 24 mois était significativement plus élevée (p<0,001) dans le groupe bithérapie (39 %) que dans les groupes I5AR seul ou alpha-bloquant seul (32 % et 29 %, respectivement).»

Si la bithérapie a amélioré le score IPSS tant en présence de symptômes modérés que de symptômes sévères, il ressort également de l’étude CombAT que la marge d’amélioration est en fait plus grande chez les patients dont les symptômes sont marqués. Par ailleurs, l’utilisation antérieure d’un alpha-bloquant n’a eu aucun effet sur l’efficacité du traitement d’association.

Le D^r Tubaro conclut que la bithérapie a procuré un bienfait plus marqué que l’une ou l’autre monothérapie sur le plan des symptômes et de la QdV, bienfait qui dépassait les seuils d’amélioration perçue par le patient préalablement définis, sans égard à la sévérité initiale des symptômes.

Degré de soulagement des symptômes : se fonder sur la perception du patient

Le D^r Claus Roehrborn, directeur du service d’urologie, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, fait observer que, sur le plan du degré de soulagement des symptômes, l’écart observé entre la bithérapie et la monothérapie par l’alpha-bloquant se comparait à celui qui existe entre les traitements médicamenteux de l’HBP et un placebo. «Mais, enchaîne-t-il, quelle est la portée clinique de cette amélioration? Que signifie pour un patient une éventuelle réduction de 4, de 5 ou de 8 points de son score de symptômes? Peut-il traduire ces résultats en bienfaits tangibles?»

«Lors de l’étude CombAT, nous avons utilisé un nouvel instrument validé de 12 questions sur la satisfaction des patients à l’égard du médicament à l’étude. Le score maximal était de 49 points», explique-t-il. Il était notamment demandé aux patients : «Globalement, dans quelle mesure êtes-vous satisfait du médicament à l’étude et de ses effets sur vos symptômes urinaires?» Suivant l’échelle dérivée de ce questionnaire, les réponses «très satisfait», «satisfait», «plutôt satisfait», «indifférent» et «plutôt insatisfait» correspondaient à une réduction du score de symptômes de 8,7, de 6,7, de 4,3, de 2,5 et de 0,4 points, respectivement. Les réponses «insatisfait» et «très insatisfait» correspondaient, elles, à une augmentation du score de symptômes.

«Il y a eu régression vers la moyenne, note le D^r Roehrborn. Les patients dont les symptômes sont plus sévères au départ partent de plus loin. Ainsi, les patients très satisfaits qui éprouvaient initialement plus de symptômes avaient besoin d’une réduction du score beaucoup plus importante pour atteindre ce degré de satisfaction. Les patients, tous scores initiaux confondus, s’estimant très satisfaits au terme de l’évaluation devaient atteindre au final un score <u><</u>9. Cela cadre tout à fait avec notre définition d’«HBP peu symptomatique» (score IPSS <u><</u>7), fait-il remarquer. Si nous amenons les patients à un score <u><</u>9, ils seront très satisfaits de leur traitement. C’est la zone thérapeutique propre à satisfaire le patient.»

«Par ailleurs, poursuit le D^r Roehrborn, 40 % des patients sous bithérapie ont atteint un score <u><</u>8 au cours des deux ans de CombAT. Ce taux se situait entre 35 et 38 % chez les patients du sous-groupe défini par un score initial de 16 à 19 % catégorie symptomatique qui regroupait le plus grand nombre de patients; cet objectif ambitieux ne peut donc être atteint par tous. Cependant, sur le plan de la proportion de patients s’estimant satisfaits ou très satisfaits de l’issue du traitement, la bithérapie domine nettement les deux monothérapies. La supériorité du traitement d’association a été mise en évidence avant la fin de la première année, même après stratification des résultats selon divers critères initiaux.»

La zone thérapeutique «peu symptomatique» — qui, comme l’a indiqué le D^r Roehrborn, se traduit pour le patient par un haut degré de satisfaction — a été atteinte chez un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe I5AR/alpha-bloquant. Du point de vue de l’amélioration perçue par le patient, le soulagement des symptômes dépassait les seuils d’amélioration modérée ou marquée admis, sans égard à la sévérité initiale des symptômes. Une proportion significativement plus élevée de patients sont devenus peu symptomatiques après deux ans sous l’effet de la bithérapie. Les données sur la satisfaction des patients montrent qu’il s’agissait d’atténuations des symptômes perceptibles et notables.

Les données à quatre ans de l’étude CombAT, que l’on espère présenter plus tard cette année, apporteront d’autres réponses quant à l’issue clinique à long terme de la bithérapie, notamment concernant la rétention urinaire et le recours à la chirurgie.

Stratification précoce du risque chez les patients présentant des SBAU

Si les urologues sont en mesure d’aider les hommes à soulager leurs symptômes d’HBP/SBAU, ils réussissent moins bien à supprimer durablement ces symptômes, estime le D^r Mark Emberton, Institute of Urology and Nephrology, University College, Londres, Royaume-Uni.

«La stratégie implicite de prise en charge des SBAU s’appuie sur une démarche thérapeutique “progressive” selon laquelle le passage ou l’association à un autre médicament est envisagé seulement si les symptômes s’aggravent ou gênent le patient, de sorte que celui-ci est contraint de passer par des échecs avant d’en arriver au traitement qui lui convient le mieux, explique-t-il. L’échec d’un traitement est le déclic pour amorcer le traitement suivant, un processus guère efficient.»

Lors de deux études récentes, la présence de SBAU a été associée à une progression symptomatique chez environ trois hommes sur quatre, note le D^r Emberton, et l’on sait que le risque de déficience quelconque dans une activité quotidienne importante est de deux à trois fois plus élevé lorsqu’il y a progression des symptômes. Or, il faut également savoir que le risque de rétention urinaire aiguë est beaucoup plus élevé chez les patients qui présentent une progression symptomatique mesurable, souligne-t-il.

De l’avis du D^r Emberton, on pourrait améliorer la stratégie actuelle en stratifiant le risque des patients précocement, comme cela se fait dans d’autres maladies chroniques, et en assignant le traitement adéquat, apte à réduire les symptômes et à maintenir ce soulagement dans le temps. Il est possible de repérer les hommes à risque et il existe des traitements adéquats, insiste-t-il.

«Lorsque les symptômes s’aggravent, il serait raisonnable de permettre au patient de consulter son médecin par téléphone, ou de communiquer avec une infirmière pour attirer l’attention sur la situation, fait-il valoir. Nous pourrions être plus actifs en utilisant le score IPSS pour surveiller les symptômes et les mesurer quantitativement. Selon une étude transversale menée chez 444 hommes (Naslund et al. Int J Clin Pract 2007;61[9]:1437-45), seulement 33 % de ceux qui présentaient un score IPSS >7 et une prostate hypertrophiée, ou un taux de PSA <u>></u>1,5, avaient l’intention de parler de leurs symptômes urinaires avec leur médecin de premier recours.»

Le D^r Emberton conclut qu’il s’impose d’encourager proactivement le patient à voir son médecin dès l’apparition de symptômes, plutôt que d’attendre qu’il consulte quand ses symptômes deviennent gênants. Cette attitude ouvrirait la voie à une approche différente de la prise en charge de l’HBP, axée sur l’évaluation du risque d’aggravation des symptômes au moment de la consultation et la mise en route d’un traitement adapté à ce risque d’entrée de jeu.

Résumé

Les résultats à deux ans de l’étude CombAT présentés au congrès confirment l’efficacité supérieure de l’association d’un I5AR et d’un alpha-bloquant comparée à celle de ces deux agents employés en monothérapie. Comme l’ont également souligné les experts, il importe d’encourager les patients à consulter leur médecin traitant afin de prévenir le risque d’exacerbation des symptômes par la mise en route précoce d’un traitement approprié.