Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 22e Assemblée scientifique de l’American Society of Hypertension

Chicago, Illinois / 19-22 mai 2007

Selon des études menées chez des hypertendus obèses et chez des sujets atteints du syndrome métabolique pour qui les effets métaboliques d’un traitement antihypertensif sont particulièrement importants, la majorité des patients de ces deux groupes arrivent facilement à ramener leur TA en deçà de 140/90 mmHg. La stratégie antihypertensive repose sur l’emploi du losartan, antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA), seul ou en association avec deux doses possibles d’hydrochlorothiazide (HCTZ).

Ces constatations laissent supposer que la prise en charge n’est pas forcément plus difficile chez les personnes obèses ou souffrant du syndrome métabolique que chez les autres. En outre, elles confirment l’efficacité et l’innocuité du traitement d’association dans les populations exposées à un risque d’événements cardiovasculaires plus élevé que la normale.

La Dre Suzanne Oparil, actuelle présidente de l’American Society of Hypertension, directrice, programme de biologie vasculaire et d’hypertension, division des maladies cardiovasculaires, et professeure titulaire de médecine, de physiologie et de biophysique, University of Alabama at Birmingham, a présenté les résultats d’un essai à double insu avec placebo et randomisation. Elle et ses collègues ont réparti au hasard 260 patients en deux groupes, pour ensuite les traiter pendant quatre semaines à l’aide de losartan à faible dose (50 mg) ou d’un placebo. La population présentait un indice de masse corporelle moyen de 37 à 38 kg/m² et un tour de taille moyen de 114,3 cm. Après quatre semaines, les chercheurs ont porté la dose à 100 mg/jour et après huit semaines, ils ont mis en place l’association à doses fixes losartan à 100 mg/HCTZ à 12,5 mg. L’association à doses fixes losartan à 100 mg/HCTZ à 25 mg a été administrée à compter de la 12e semaine; les patients ont été traités pendant 16 semaines en tout par les agents actifs ou un placebo.

Le paramètre principal était la variation, par rapport à la valeur de départ, de la TA systolique minimale moyenne en position assise après 12 semaines, tout particulièrement pendant le traitement par l’association losartan à 100 mg/HCTZ à 12,5 mg. On a également recueilli les résultats obtenus de la 12e à la 16e semaine. Notons qu’au départ, la TA systolique moyenne en position assise se chiffrait à environ 152/99 mmHg, tant dans le groupe sous traitement actif que chez les témoins sous placebo.

Comme le fait remarquer la Dre Oparil, on a obtenu une réponse «assez significative» dans le groupe placebo après 16 semaines, la TA ayant diminué de 7/6 mmHg. À titre comparatif, les TA systolique et diastolique s’étaient abaissées respectivement de 16,9 mmHg et de 13,1 mmHg après 12 semaines chez les sujets qui recevaient l’association médicamenteuse. Après 16 semaines, la TA systolique avait diminué encore davantage grâce à la plus forte dose d’HCTZ; en effet, la TA systolique avait reculé de 19,1 mmHg et la TA diastolique, de 14,1 mmHg. Les écarts entre le groupe sous traitement actif et les témoins sous placebo sont tous significatifs (p<0,001).

Pour ce qui est du taux de maîtrise de la TA après 12 et 16 semaines, les chercheurs ont constaté qu’environ les deux tiers des sujets traités par l’association à doses fixes avaient obtenu une TA systolique <140 mmHg, proportion qui avait grimpé aux trois quarts après 16 semaines. Les proportions de participants ayant obtenu une TA diastolique <90 mmHg après 12 et 16 semaines sont à peu près les mêmes. Au sein du groupe placebo, environ 38 % des patients ont obtenu des valeurs systoliques et diastoliques comparables après 12 et 16 semaines.

«Les effets indésirables cliniques ont été rares et ne différaient pas d’un groupe à l’autre, fait observer la Dre Oparil. Par ailleurs, aucun cas d’hypotension, de syncope ou de détérioration de la fonction rénale n’a été signalé.» Une hypokaliémie est apparue chez deux patients sous traitement actif et trois témoins sous placebo, mais on n’a signalé aucun cas d’hyperkaliémie, résultats qui «témoignent de l’excellente tolérabilité du losartan en monothérapie ou en association avec l’HCTZ», ajoute-t-elle.

Lors d’une étude récente, on a associé l’aliskiren, inhibiteur direct de la rénine, à 25 mg d’HCTZ, puis comparé cette association à deux autres, à savoir irbesartan à 150 mg/HCTZ à 25 mg et amlodipine à 5 mg/HCTZ à 25 mg (Jordan et al. Hypertension 2007;49[5]:1047-55). La population se composait de personnes obèses aux prises avec une hypertension artérielle qui avait résisté à quatre semaines de traitement par l’HCTZ. Environ 57 % des sujets du groupe aliskiren ont obtenu des valeurs tensionnelles <140/90 mmHg. On est parvenu à des résultats comparables dans le groupe irbesartan et légèrement moins avantageux dans le groupe amlodipine. «Chez les personnes obèses, l’obtention de la TA cible passe par une polymédication, et une association à doses fixes constituée d’un ARA et d’un diurétique fonctionne très bien», commente la Dre Oparil.

L’hypertension et le syndrome métabolique

Lors du congrès, on a présenté également les résultats d’un essai de phase IV réalisé par 209 omnipraticiens du Canada. Les chercheurs ont constaté que le losartan à 50 mg et à 100 mg employé seul pouvait ramener la TA en deçà de 140/90 mmHg chez une proportion appréciable de sujets atteints du syndrome métabolique, et que la quasi-totalité des patients obtenaient leurs valeurs cibles lorsqu’on associait cet agent à 12,5 mg et à 25 mg d’HCTZ. Soulignons que la glycémie à jeun moyenne est demeurée stable tout au long des 32 semaines de traitement et qu’ici encore, l’association médicamenteuse a été très bien tolérée.

Comme l’expliquait la Dre Natacha Bastien, Montréal, Québec, 616 patients affichant au départ une glycémie à jeun d’au moins 5,6 mmol/L, mais inférieure à 7,0 mmol/L, ont reçu du losartan à 50 mg. Cette dose initiale a conduit à l’obtention de la TA cible chez 38 % des patients; lorsqu’on a doublé la dose pour la porter à 100 mg, une tranche de patients de 22,4 % est venue s’ajouter aux précédents. L’adjonction d’HCTZ à raison de 12,5 mg a permis à une tranche de sujets supplémentaire de 16,1 % de parvenir à leurs cibles tensionnelles, à laquelle s’est jointe une autre tranche de 19,2 % lorsqu’on a doublé la dose d’HCTZ. Seulement 4,3 % des patients ont dû prendre un troisième agent pour obtenir une TA <140/90 mmHg. Si on regroupe la population selon le risque de maladie cardiovasculaire présent au départ, on arrive à des proportions comparables de sujets parvenus à leur TA cible après 32 semaines, soit 79,8 %, 76,4 % et 84,9 %, respectivement, chez les patients exposés à un risque faible, modéré ou élevé. «À en juger par ces résultats préliminaires, les hypertendus atteints du syndrome métabolique ne sont pas plus difficiles à traiter que les autres, puisque après 32 semaines, plus de 80 % d’entre eux avaient atteint leur objectif», fait remarquer la Dre Bastien, ajoutant que cet essai de phase IV était fort représentatif des pratiques actuelles, puisqu’il a été mené exclusivement par des omnipraticiens.

L’hypertension et le diabète

Une équipe chapeautée par le Dr Gen Yasuda, division de néphrologie, école de médecine de la Yokohama City University, Japon, a démontré que le losartan exerçait un effet proportionnel à la dose sur la macroalbuminurie chez le patient hypertendu, diabétique et souffrant d’une néphropathie manifeste. Comme l’ont précisé les chercheurs, une étude antérieure avait révélé qu’une bonne maîtrise de la TA ne suffisait pas pour faire baisser la macroalbuminurie et que la stimulation de l’effet antiprotéinurique nécessitait le recours à un inhibiteur du système rénine-angiotensine tel le losartan.

Revenons à l’étude du Dr Yasuda. Les chercheurs souhaitaient vérifier si l’augmentation graduelle de la dose de losartan ou d’amlodipine se traduirait par une diminution de plus en plus marquée de la macroalbuminurie, sans égard à la maîtrise de la TA. Ils ont donc comparé les effets de ces deux substances, prescrites suivant des doses progressives (losartan : 0, 50 et 100 mg/jour et amlodipine : 0, 2,5, 5, 7,5 et 10 mg/jour) pendant 24 semaines. On a mesuré, avant et après le traitement, la TA et le ratio albumine/créatinine dans les urines matinales. La maîtrise tensionnelle était comparable chez les sujets traités par du losartan à 100 mg/jour et ceux qui recevaient de l’amlodipine à >7,5 mg/jour.

En revanche, le ratio albumine/créatinine dans les urines matinales a diminué de 18 % par rapport à la valeur de départ lors de la prise de losartan à 50 mg/jour (p=0,01) et de 32 %, toujours comparativement à la valeur de départ, pendant le traitement par le losartan à 100 mg/jour (p<0,01). À titre comparatif, cet indice a reculé de 7 % par rapport à la valeur de départ pendant la prise d’amlodipine à 2,5 mg, de 8 % à la dose de 5 mg/jour et de 14 % à 7,5 mg/jour ou plus. Les auteurs ont conclu que le losartan exerçait des effets antiprotéinuriques proportionnels à la dose et indépendants de la maîtrise de la TA au sein d’une population extrêmement vulnérable à la survenue d’événements cardiovasculaires.