Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 66e Congrès annuel de l’Association des urologues du Canada / 1re réunion des médecins de soins primaires de l’AUC

Montréal, Québec / 18-21 juin 2011

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Prise en charge de l’incontinence

L’incontinence urinaire peut découler d’une hyperactivité vésicale et/ou d’une dysfonction ou d’un affaiblissement du sphincter urétral ou des muscles du plancher pelvien (incontinence d’effort). L’incontinence fonctionnelle (p. ex., secondaire à une confusion iatrogène) s’observe aussi assez souvent chez les patients qui avancent en âge. La plupart des cas peuvent se traiter dans un contexte de soins primaires, indique le D^r Luc Valiquette, professeur titulaire de chirurgie et d’urologie, Université de Montréal, Québec. La consultation d’un urologue pourrait être nécessaire en cas de non-réponse ou de complications.

Au nombre des médicaments qui atténuent l’incontinence d’effort figurent les antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques ou alpha-bloquants et la duloxétine (qui n’a pas cette indication au Canada). Dans environ le tiers des cas, le problème se résout par la pratique régulière des exercices de Kegel et/ou d’exercices de physiothérapie avec rétroaction biologique pour renforcer les muscles du plancher pelvien. Les injections de collagène ou de Macroplastique dans la vessie sont au nombre des traitements plus avancés, mais elles sont coûteuses et donnent des résultats variables et parfois temporaires. Les techniques chirurgicales visant à soutenir la vessie se sont améliorées, surtout chez la femme, précise le D^r Valiquette.

L’éducation et de nouvelles habitudes de vie couplées à la prise d’un agent anticholinergique sont efficaces chez la vaste majorité des patients aux prises avec une vessie hyperactive, poursuit-il. «Nous encourageons donc les sujets âgés à opter pour les deux.» Dans les cas réfractaires, l’injection de toxine botulinique dans la vessie, la neuromodulation ou la chirurgie peuvent être envisagées.

Traitement de l’HBP : quand et comment?

Comme on le précise dans de nouvelles recommandations factuelles, le dépistage des symptômes du bas appareil urinaire, de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et du cancer de la prostate devrait être obligatoire chez tous les hommes de 50 ans ou plus, affirme le D^r François Bénard, professeur agrégé et directeur de l’urologie, Université de Montréal. L’antigène spécifique de la prostate (PSA) doit être dosé en présence de symptômes d’une HBP. Aux fins de dépistage du cancer de la prostate, le PSA doit aussi être mesuré chez tout patient dont l’espérance de vie est d’au moins 10 ans.

L’HBP donne lieu à une augmentation constante du volume de la prostate au fil du temps, ce qui ralentit le débit urinaire et entraîne d’autres symptômes. En général, un traitement médicamenteux s’impose lorsque la prostate atteint 30 g et que le taux de PSA est d’au moins 1,5 ng/mL, note le D^r Bénard. «Plus la prostate est volumineuse, plus le taux de PSA est élevé; et plus le patient est âgé, plus le risque de progression est élevé», dit-il. L’impact des symptômes sur la qualité de vie du patient – que l’on détermine à l’aide du questionnaire IPSS (International Prostatic Symptom Score) – influence aussi la décision de traiter.

Dans les cas où la prostate est relativement petite et où le patient n’est pas tellement incommodé par ses symptômes, il suffit parfois de le rassurer et de lui conseiller de nouvelles habitudes de vie, poursuit le D^r Bénard. Si les symptômes sont considérés comme étant incommodants, les alpha-bloquants exercent un effet myorelaxant rapide, mais ils n’agissent aucunement sur le volume de la prostate ou le taux de PSA. À en juger par les résultats de l’étude MTOPS (N Engl J Med 2003;349:2387-98), le traitement par un alpha-bloquant «commence à devenir inefficace» après environ 3 ans, note le D^r Larry Goldenberg, professeur titulaire et directeur, Département des sciences urologiques, University of British Columbia, Vancouver. Dans l’étude COMBAT (Eur Urol 2010;57:123-31), qui portait sur la tamsulosine, un alpha-bloquant, chez des patients présentant une hypertrophie prostatique modérée ou sévère, l’incidence de la rétention urinaire aiguë atteignait environ 5 % à 4 ans.

Contrairement aux alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase agissent à la fois sur les symptômes et l’évolution naturelle de l’HBP, puisqu’ils réduisent le volume de la prostate d’environ 20 à 30 % en l’espace de 1 an et qu’ils abaissent le taux de PSA de 40 à 50 % en l’espace de 6 mois. Du coup, ils réduisent le risque de rétention urinaire et de chirurgie, «qui sont les vrais signes d’une progression», affirme le D^r Goldenberg.

Chez les patients à risque assez élevé, le traitement d’association assure le soulagement rapide des symptômes et ralentit la progression de l’HBP, ajoute le D^r Goldenberg (Figure 1). L’essai COMBAT a démontré qu’un traitement par la tamsulosine et le dutastéride réduisait considérablement l’incidence de la rétention urinaire aiguë et des interventions chirurgicales. L’étude PROACT (Can Urol Assoc J 2008;2:16-21) a quant à elle révélé qu’après environ 6 à 9 mois, il était possible de mettre fin au traitement par l’alpha-bloquant et de poursuivre le traitement par l’inhibiteur de la 5-alpha réductase, pour autant que le volume de la prostate ait diminué, précise le D^r Bénard.

Figure 1. Paramètre principal de l’étude COMBAT : variation moyenne du score IPSS vs score initial

Chimioprévention

Malgré une réduction globale du risque, on continue de se demander si l’inhibition de la 5-alpha réductase augmente la probabilité d’un cancer de la prostate de grade élevé. Lors des essais PCPT et REDUCE (N Engl J Med 2003;349:215-24; 2010;362:1192-202), les médicaments ont diminué le risque de cancer de la prostate (score de Gleason =6 seulement) de 24 à 25 % par rapport au placebo, mais les tumeurs de grade élevé étaient plus nombreuses. Selon certaines études, cette augmentation s’expliquerait par des biopsies plus rapprochées dans les prostates moins volumineuses.

D’après sa propre analyse des données biopsiques de ces études, la Food and Drug Administration aux États-Unis conclut que les inhibiteurs de la 5-alpha réductase semblent prévenir surtout les tumeurs «non significatives», ce qui n’étaye pas leur utilisation généralisée à des fins de chimioprévention. Cette prise de position «va à l’encontre de celle qui prévaut chez les urologues», enchaîne le D^r Peter Scardino, directeur du programme du cancer de la prostate, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.

Dysfonction érectile : au cœur du problème

Comme la majorité des patients présentant une dysfonction érectile (DE) ont au moins une affection cardiovasculaire (CV) concomitante, un lien a été établi entre la DE et l’état de santé général, note le D^r Serge Carrier, professeur agrégé de chirurgie et directeur du programme d’urologie, Université McGill, Montréal. «Nous devons reconnaître que la DE est vraiment un marqueur ou un prédicteur des maladies CV. La DE n’est que la pointe de l’iceberg. Si l’on se trouve en présence d’une pathologie vasculaire dans le pénis, il y a forcément une autre partie du corps de touchée.»

Toute atteinte de l’endothélium pénien pourrait être associée à des facteurs de risque comme le diabète, l’hypertension, le tabagisme et l’hyperlipidémie. «C’est le facteur commun. L’atteinte endothéliale est vraiment le point de départ des maladies CV. Pourquoi le pénis est-il la première victime? Parce que ses artères sont 2 à 3 fois plus petites que celles du cœur», explique le D^r Carrier. Lors d’une étude, la survenue d’une DE précédait celle de symptômes CV manifestes d’environ 3 ans (Eur Urol 2003;44:360-4). Il est ressorti d’une étude canadienne que plus la DE était sévère, plus la maladie CV connexe l’était (Arch Intern Med 2006;166:213-9). De même, l’ancienneté de la DE pourrait être annonciatrice de la sévérité de la maladie CV. «Cela dit, même dans les cas où la DE est légère, c’est un facteur», poursuit le D^r Carrier.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 sont sûrs et efficaces pour le traitement de la DE, ajoute-t-il, et un traitement quotidien pourrait être plus efficace que les agents que l’on prend au besoin, voire préférable. De plus, les patients atteints de diabète, dont le transit gastrique et l’absorption des médicaments sont plus lents que la normale, pourraient également bénéficier d’un traitement quotidien. Chez les patients atteints d’HBP, qui sont plus à risque de DE, ces agents exercent des effets bénéfiques sur les symptômes urinaires qui s’apparentent à ceux des alpha-bloquants. De l’avis du D^r Carrier, un médicament pour usage quotidien nous permettrait de faire d’une pierre deux coups.

Résumé

Les problèmes urologiques sont de plus en plus répandus chez les hommes d’âge moyen ou avancé. Bien que les reportages, la publicité et les annonces d’intérêt public sur l’HBP, la DE et l’incontinence de même que sur leurs traitements soient devenus monnaie courante, les patients aux prises avec des problèmes urinaires peuvent se sentir encore embarrassés d’en parler et être réticents à les signaler. Les patients les perçoivent souvent comme de simples inconvénients du vieillissement. En fait, tous ces problèmes peuvent avoir des conséquences à long terme sur la santé et la qualité de vie. Les médecins de premiers recours ont tout intérêt à faire du dépistage ou à interroger leurs patients à risque afin de déceler les pathologies sous-jacentes, de corriger les facteurs de risque et de prodiguer les soins appropriés.