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Prévention du cancer de la prostate à l’aide d’un inhibiteur de la 5-alpha réductase : Guide de pratique et recommandations cliniques

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

MEDI-NEWS D’après le Guide de pratique ASCO/AUA de 2009

Mars 2009

Porte-parole du comité mixte ASCO/AUA, le Dr Barnett Kramer, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, a expliqué que les membres du comité avaient effectué une recherche documentaire systématique de la littérature médicale et que le fruit de cette recherche avait servi de base pour la rédaction de recommandations probantes sur l’utilisation d’un inhibiteur de la 5-alpha réductase (I5AR) aux fins de prévention du cancer de la prostate. Ils ont ainsi repéré 15 essais cliniques avec randomisation qu’ils estimaient d’assez bonne qualité pour être inclus dans les discussions sur la chimioprévention par un I5AR. De ces 15 essais, neuf faisaient état d’une prévalence de période du cancer de la prostate.

Les conclusions et les recommandations du comité seront publiées dans les numéros de mars du Journal of Clinical Oncology et du Journal of Urology, mais elles peuvent déjà être consultées sur le site web des deux associations (www.asco.org et www.auanet.org).

Ces recommandations, qui ne sont pas des lignes directrices à proprement parler, se veulent «un outil utile qui permet aux cliniciens et à leurs patients de soupeser en connaissance de cause les inconvénients et les avantages possibles d’un I5AR administré aux fins de prévention du cancer de la prostate», indique le comité dans son préambule. De nouvelles données sur le rôle des I5AR dans la chimioprévention du cancer de la prostate émaneront probablement des analyses continues de l’essai PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) et de l’essai en cours REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events), dont l’objectif est d’évaluer la chimioprévention par le dutastéride.

«La prise d’une décision conjointe par le médecin et son patient est le principe qui a guidé la rédaction des recommandations», déclarait le Dr Kramer lors d’un point de presse de l’ASCO.

Principales recommandations de l’ASCO et de l’AUA

L’utilisation d’un I5AR aux fins de prévention du cancer de la prostate fait l’objet de trois grandes recommandations :

• Les hommes ayant un taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) de 3,0 ng/mL ou moins qui font l’objet d’un dépistage régulier – ou qui prévoient subir un dosage annuel de leur PSA – et qui ne présentent actuellement aucun signe de cancer de la prostate ont tout intérêt à discuter avec leur médecin des risques et des avantages du traitement par un I5AR aux fins de prévention du cancer de la prostate.

• Les hommes qui reçoivent déjà un I5AR pour une autre maladie devraient parler à leur médecin de la possibilité de poursuivre leur traitement aux fins de prévention du cancer de la prostate.

• La chimioprévention doit faire l’objet d’une décision éclairée. Le médecin et son patient devraient discuter à fond du pour et du contre d’un traitement.

«Nous ne recommandons pas aux hommes de prendre un I5AR, mais nous considérons que la question est suffisamment importante pour qu’ils en discutent avec leur médecin dans le cadre d’un bilan périodique, insiste le Dr Kramer. Beaucoup d’hommes décideront de ne pas prendre de finastéride ou un autre I5AR, mais d’autres iront de l’avant.»

Confirmation des recommandations canadiennes

Ces recommandations viennent compléter celles qui se sont dégagées d’une réunion de consensus convoquée par l’Association des urologues du Canada (Klotz L, Saad F. Can Urol Assoc J 2007;[1]:17-21) sur la question un peu plus vaste de l’utilisation d’un I5AR pour la chimioprévention du cancer de la prostate, le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et le traitement des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU).

Au chapitre de la chimioprévention du cancer de la prostate, le comité canadien a tiré quatre grandes conclusions :

• L’essai PCPT a révélé que le finastéride réduisait significativement le risque de cancer de la prostate confirmé par un examen histologique.

• Les hommes ayant une prostate de grande taille et présentant des SBAU devraient envisager un traitement par un I5AR pour traiter leur HBP et réduire leur risque de cancer de la prostate.

• Les hommes préoccupés par leur risque de cancer de la prostate devraient discuter de la question avec leur médecin de l’utilisation d’un I5AR aux fins de chimioprévention.

• Le médecin doit brosser un tableau exact des risques et des avantages d’un traitement à long terme par un I5AR.

Dans le guide pratique qu’elles viennent de publier, l’ASCO et l’AUA ne recommandent pas un I5AR en particulier. Cela dit, l’essai PCPT a servi de plate-forme à la rédaction de la majeure partie des recommandations. Les sujets de l’essai PCPT représentaient 85 % de tous les cas de cancer de la prostate confirmés dans les neuf essais cliniques randomisés analysés et 57 % de tous les participants aux essais.

Le Dr Kramer précise par ailleurs que toute la littérature sur la chimioprévention du cancer de la prostate gravite autour de l’essai PCPT, le finastéride étant le seul agent à avoir été évalué expressément à cette fin.

L’essai PCPT en bref

Le Dr Kramer, qui résumait les grandes lignes de l’essai PCPT, a rapporté que la prévalence de période du cancer de la prostate d’étiologie définie chez des hommes en bonne santé traités pendant sept ans se chiffrait à 3,5 % dans le groupe finastéride, par comparaison à 4,9 % dans le groupe placebo, ce qui représente une réduction de 26 % du risque relatif. Les cancers d’étiologie définie «étaient ceux que l’on décelait dans la pratique selon les moyens traditionnels, par exemple en raison d’un résultat anormal de l’examen par toucher rectal, d’un taux élevé de PSA ou de la présence de symptômes d’un cancer de la prostate».

Lors de l’essai PCPT, l’incidence globale des cancers de la prostate a atteint 6,3 % dans le groupe finastéride vs 9,2 % dans le groupe placebo, ce qui représente également un écart de 26 % quant au risque relatif. Les résultats de l’essai PCPT se sont traduits par un nombre de patients à traiter de 71, ce qui revient à dire que l’on doit administrer du finastéride à 71 hommes pendant sept ans pour prévenir un cas de cancer de la prostate. À titre de comparaison, le comité a rappelé que l’essai BCPT (Breast Cancer Prevention Trial) avait démontré qu’il faudrait administrer du tamoxifène pendant six ans à 100 femmes ayant un risque initial de cancer du sein de 2 % pour prévenir un cas de cancer du sein (Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998;90[18]:1371-88). «J’estime que c’est une intervention légitime, au même titre qu’un traitement par le tamoxifène, qui s’est révélé capable de réduire le risque de cancer du sein chez les femmes exposées à un risque élevé, fait valoir le Dr Kramer. La décision incombe toutefois à chaque patient. Les gens fondent leurs décisions personnelles non seulement sur des données, mais aussi sur leurs préoccupations et les compromis personnels qu’implique chaque décision.»

Contrairement à l’essai BCPT, les discussions sur l’utilisation éventuelle du finastéride à des fins de prévention du cancer de la prostate portent sur des hommes en bonne santé exposés à un risque normal de cancer de la prostate. Cela dit, souligne le Dr Kramer, un Américain sur six risque de développer un cancer de la prostate au cours de sa vie, et ce risque est parmi les plus élevés au monde.

Au-delà de la prévention du cancer de la prostate, le traitement a été associé à d’autres avantages dans l’essai PCPT. Chez les hommes sous finastéride, on a noté une incidence plus faible de rétention urinaire aiguë et une diminution du nombre d’interventions chirurgicales visant à traiter la rétention urinaire. Par contre, l’I5AR a été associé à une incidence plus élevée de dysfonctions sexuelles, à une diminution du volume de l’éjaculat, à une légère diminution de la libido et à une légère augmentation de la sensibilité mammaire au toucher.

Au nombre des résultats de l’essai PCPT figurait l’incidence accrue de cancers de la prostate de grade élevé (score de Gleason <u>></u>7) dans le groupe finastéride, ce qui a soulevé une vive controverse. Après un examen minutieux des données à sa disposition, le comité a conclu que des facteurs plausibles pouvaient expliquer l’apparente augmentation de cancers de grade élevé.

«Si le comité en est venu à cette conclusion, c’est que l’analyse pathologique détaillée des fragments biopsiques de prostate prélevés au cours de prostatectomies avait démontré la présence de tumeurs plus petites, d’apparence moins dangereuse et moins invasives chez les hommes traités par le finastéride, poursuit le Dr Kramer. Les analyses statistiques subséquentes ont confirmé qu’il était improbable que le finastéride ait causé une augmentation de l’incidence des cancers de grade élevé.»

Il n’a pas encore été démontré que le finastéride réduit la mortalité par cancer de la prostate, précise le Dr Paul Schellhammer, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, et coprésident du comité mixte ASCO/AUA avec le Dr Kramer. «Cependant, vu la réduction démontrée de l’incidence du cancer de la prostate sous l’effet des I5AR, il semble logique de recommander ces derniers pour prévenir la maladie.»

Pour simplifier l’interprétation des recommandations et la discussion avec le patient, l’ASCO a élaboré un outil d’aide à la décision qui comporte de multiples tableaux et diagrammes expliquant les risques et les bénéfices d’un traitement par un I5AR. En outre, l’ASCO a rédigé un guide à l’intention du patient pour informer ce dernier et le préparer à discuter de chimioprévention par un I5AR avec son médecin et à prendre une décision éclairée.

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