Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

L’ODYSSÉE de la SANTÉ - Troisième Sommet international sur le diagnostic et la prise en charge des difficultés d’alimentation chez l’enfant

Miami, Floride / 30 avril-1er mai 2011

De nombreux enfants aux prises avec des difficultés d’alimentation pourraient en fait avoir des comportements alimentaires dans les limites de la normale. Par contre, un même tableau clinique pourrait aussi cacher d’importants problèmes médicaux. Les causes de ces difficultés d’alimentation vont du simple caprice à l’autisme, et le tableau clinique est parfois difficile à décoder.

La prévalence mondiale des difficultés d’alimentation est très élevée : de 50 à 60 % des parents affirment qu’ils perçoivent des difficultés d’alimentation chez leur enfant (Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol 2000;30:34-6; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2008;18:17-30; Satter E. J Pediatr 1990;117:S181-S189).

Comme le souligne le D^r Benny Kerzner, professeur titulaire de pédiatrie, George Washington University et Children’s National Medical Center, Washington, DC, «tous les parents du monde s’inquiètent beaucoup au sujet de l’alimentation de leur enfant, mais seulement 50 % des parents pensent que le pédiatre peut résoudre les difficultés d’alimentation ( Jin X. Chin J Child Health Care 2009; 17:387-89, 392). Tous les pédiatres connaissent les difficultés d’alimentation, mais de là à savoir comment les résoudre, il y a une marge», ajoute-t-il.

Les stratégies possibles de traitement des difficultés d’alimentation sont diverses : traitement médicamenteux, modification du comportement, éducation des parents et recours aux suppléments nutritionnels. «L’alimentation est un processus complexe, explique le D^r Kerzner. Chaque spécialité a sa manière à elle de cerner les problèmes, de les observer, de les interpréter et de les traiter. Une classification appropriée, un diagnostic approprié et un traitement approprié sont tous essentiels à la résolution optimale de ces problèmes.»

Difficultés d’alimentation : le rôle du pédiatre

«Les difficultés d’alimentation ne sont pas toutes identiques», affirme Kim Milano, diététiste pour enfants, Columbia, Caroline du Sud (auparavant au Children’s National Medical Center). «Lorsque les parents s’inquiètent pour leur enfant, le pédiatre doit calmer leurs inquiétudes sans délai. Il peut en fait prévenir les problèmes en guidant le parent dès le départ et en expliquant les principes d’une saine alimentation.»

Les parents influent énormément sur l’alimentation et les comportements alimentaires de leur enfant, et ce, jusqu’à un stade avancé de l’adolescence. Les parents servent de modèles et ce sont eux qui inculquent les techniques— ou habitudes alimentaires – lorsqu’ils nourrissent leur enfant. La façon dont ils élèvent leur enfant définit les interactions parent-enfant dans un vaste éventail de situations. C’est pourquoi il est si important que le pédiatre guide les parents dans leurs comportements et leurs interactions avec leur enfant.

Lorsqu’il tente de cerner et de traiter les difficultés d’alimentation, le pédiatre doit bien évaluer la nutrition et la croissance, comprendre la différence entre nutrition appropriée et nutrition optimale, et poser aux parents ou aux soignants des questions d’importance capitale sur les interactions au moment de l’alimentation.

L’analyse nutritionnelle est vitale quand on doit déterminer la qualité des nutriments qu’un enfant consomme. Le recours aux aliments de base (p. ex., du lait contenant des protéines, du calcium et de la vitamine D, et des céréales enrichies de fer et d’autres nutriments) et l’exposition de l’enfant à des aliments semblables à ceux qu’il consomme déjà peuvent être utiles. Des suppléments peuvent aussi être envisagés en cas d’apport alimentaire inapproprié ou insuffisamment diversifié.

Large spectre des difficultés d’alimentation

Les difficultés d’alimentation couvrent un large spectre qui va du simple caprice à l’autisme, en passant par les troubles organiques, l’anorexie infantile, les allergies alimentaires, l’aversion pour les aliments, le refus de s’alimenter, l’alimentation sélective, les coliques, la crainte de l’alimentation, les troubles de l’alimentation post-traumatiques, voire les perceptions erronées des parents. Fait intéressant à souligner, seulement 5 % des troubles de l’alimentation ont une cause organique (Douglas PS. Med J Aust 2010;193:533-6). Les stratégies qu’utilisent les parents, si bien intentionnés soient-ils, pour résoudre les difficultés d’alimentation chez leur enfant vont souvent à l’encontre du but recherché.

La non-prise en charge d’un problème d’alimentation peut avoir pour conséquence des carences nutritionnelles, un retard staturo-pondéral, une altération des interactions parent-enfant et une aversion chronique pour l’alimentation avec, sur le plan social, une stigmatisation des repas. Ces difficultés peuvent également entraîner des problèmes émotionnels et cognitifs.

Figure 1. Algorithme de discrimination et de diagnostic des difficultés d’alimentation

Le pédiatre est un élément clé de la solution, et la résolution du problème se fait souvent en milieu clinique. Cependant, en raison de sa formation, le pédiatre fait souvent fausse route, et nombreux sont ceux qui n’ont pas appris les principes de base.

Cette figure aidera le clinicien à reconnaître et à diagnostiquer les difficultés d’alimentation de l’enfant.

IMFeD, un outil utile pour le diagnostic et le traitement

Pour qu’il soit plus facile pour les pédiatres de reconnaître les difficultés d’alimentation fréquentes chez l’enfant, on a créé un programme appelé «IMFeD» (Identification and Management of Feeding Difficulties for children). Ce programme permet de choisir une stratégie d’intervention appropriée et de bien éduquer les parents et les autres personnes qui prennent soin de l’enfant quant à la prise en charge des difficultés d’alimentation. Le programme IMFeD comporte maintenant trois volets : un questionnaire détachable destiné aux parents, une trousse conçue pour aider les médecins à poser un diagnostic et à éduquer les parents, et des brochures d’information destinées aux parents.

Le programme repose sur l’expertise de deux leaders d’opinion, la D^re Irene Chatoor, professeure titulaire de psychiatrie et de pédiatrie, The George Washington University et Children’s National Medical Center, et le D^r Kerzner. Le programme IMFeD a été bâti à la lumière de la classification que ces deux experts ont élaborée pour subdiviser les difficultés d’alimentation et pro
ploratoire pratique.

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Lorsqu’un pédiatre se sert de la trousse IMFed pour établir son diagnostic, il doit demander aux parents de remplir un questionnaire dans la salle d’attente. Ce questionnaire détachable regroupe des questions fermées qui ont été formulées dans un langage clair et simple.

Lorsque les parents entre dans le cabinet, le pédiatre insère les réponses dans un cadre diagnostique afin d’établir un premier diagnostic. Ce dernier doit aussi interroger les parents afin de s’assurer qu’ils ont rapporté des renseignements exacts au sujet de leur enfant. Une fois le diagnostic établi, le pédiatre peut consulter l’onglet approprié de la trousse : alimentation fortement sélective; manque d’appétit résultant d’une perception erronée des parents; nourrisson vigoureux malgré un manque d’appétit; crainte de l’alimentation; manque d’appétit découlant d’un trouble organique; et manque d’appétit chez un enfant apathique et renfermé.

La trousse est conçue pour aider le médecin à interpréter l’information fournie par les parents et à établir son diagnostic. Le pédiatre peut également fournir aux parents de l’information sous forme d’une brochure dans laquelle on donne des conseils concrets sur les difficultés spécifiques de l’enfant.

«De mon point de vue de diététiste, j’estime que des outils diagnostiques comme l’IMFeD permettent au pédiatre d’évaluer le patient rapidement et d’aider [les parents] le plus tôt possible afin d’éviter que des difficultés d’alimentation plus graves apparaissent, souligne M^me Milano. La trousse IMFeD guide le médecin qui doit cerner et traiter des problèmes très complexes.»

Version canadienne simplifiée

Une version de la trousse IMFeD imprimée a récemment été lancée au Canada à l’intention des pédiatres et des parents. Des tableaux de référence électrostatiques d’une page – qui suivent un code de couleurs – peuvent être affichés au mur de la salle de traitement. On demande aux parents de remplir le questionnaire dans la salle d’attente. Les parents ayant déjà coché les cases qui correspondent le mieux à leur propre perception des difficultés de leur enfant, leurs réponses fournissent d’emblée au pédiatre l’information dont il a besoin. Ce dernier peut alors comparer le questionnaire au tableau de référence affiché sur le mur de son cabinet.

Le pédiatre établit un diagnostic approprié en fonction de critères diagnostiques bien précis et transmet l’information aux parents. De nouveau, il s’assure que l’information fournie est exacte, puis il remet aux parents le formulaire IMFed de couleur appropriée selon le diagnostic de même qu’une clé USB à apporter à la maison.

Insérée dans l’ordinateur à domicile, la clé USB lance le site Web du programme IMFeD (TrucsNutrition.ca/fr). Une fois sur le site, les parents choisissent la langue qu’ils préfèrent, puis la catégorie diagnostique de couleur appropriée. Il n’y a qu’à suivre le code de couleurs pour obtenir l’information appropriée. Les parents trouveront sur le site des données pertinentes sur les difficultés de leur enfant, information qu’ils pourront lire également dans les brochures imprimées.

Le système est conçu pour simplifier l’établissement du diagnostic et la prise en charge du patient en mettant l’information directement dans les mains des parents. Le site Web offre par ailleurs un vaste éventail de renseignements concrets, y compris des questions et réponses, des recommandations et des trucs, de même que des liens vers des vidéos et d’autres ressources. La version canadienne simplifiée du système IMFed a aussi l’avantage d’offrir aux parents une seule brochure (Le pédiatre n’a donc pas à stocker toute une série de brochures dans son cabinet ni à tenir d’inventaire.)

Au congrès, la D^re Véronique Pelletier, professeure adjointe de pédiatrie, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, affirmait que la collecte de renseignements sur les patients aux prises avec des difficultés d’alimentation prend du temps. Avec l’aide d’une équipe de professionnels (diététiste, psychologue, travailleur social, infirmière et ergothérapeute), elle a conçu un outil de dépistage semblable au programme IMFeD qui consiste en une série de questions ouvertes plutôt que fermées.

De l’avis de la D^re Pelletier, «la trousse IMFed [pourrait] être un outil efficace pour la collecte d’information et utile pour la consultation rapide aux fins d’éducation». Tellement de données sont dévoilées en réponse aux questions ouvertes que certains renseignements peuvent nous échapper. Le diagnostic est peut-être plus clair et plus facile à cerner lorsque les questions sont fermées, admet-elle.

Étude de validation à venir

Comme le souligne le D^r Kerzner, la validation de la trousse IMFed suscite beaucoup d’intérêt dans le monde entier. Atteint-elle ses objectifs? Les pédiatres s’en servent-ils parce qu’ils la trouvent efficace? Une autre étude de validation point donc à l’horizon.

Pour les besoins de cette étude, on choisira probablement une pratique où l’on évalue les bébés dans le cadre de visites de routine. Si les parents signalent des difficultés d’alimentation, le pédiatre utilisera la trousse IMFeD pour l’examen physique et l’anamnèse. Le diagnostic ainsi posé sera ensuite comparé à ceux d’un pédiatre expert et d’une infirmière praticienne.

Interrogé sur ses projets d’avenir, le D^r Kerzner a déclaré : «Notre système de classification cible les enfants et non les parents. Or, l’alimentation est une activité bidirectionnelle, et les résultats de cette activité varient selon la manière de nourrir son enfant. L’intégration de cette réalité dans un algorithme diagnostique qui mène à des recommandations spécifiques du problème est un réel défi! Par ailleurs, il serait bon d’inclure certains comportements à risque (p. ex., alimentation forcée) comme on le fait déjà pour certains problèmes organiques (p. ex., croissance insuffisante).»

Classifications des troubles de l’alimentation dans le DSM-V

Au dire de la D^re Chatoor, trois classes de troubles de l’alimentation seront présentées dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V), dont la publication est prévue pour 2013. Ces classes sont l’anorexie infantile, les aversions alimentaires sensorielles et les troubles de l’alimentation post-traumatiques.

Dans le cadre de l’étude de validation que la D^re Chatoor vient de publier (Chatoor I, Hirsch RP, Wonderlich SA, Crosby RD. Validation of a diagnostic classification of feeding disorders in infants and young children. Dans : Developing an Evidence-based Classification of Eating Disorders: Scientific Findings for DSM-V. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2011:185-201), on observe une grande fiabilité inter-évaluateurs entre les diagnostics des deux psychiatres et d’une infirmière praticienne. L’étude montre que différents troubles de l’alimentation sont associés à différents schémas de croissance. Selon la plus récente analyse des catégories, l’anorexie infantile, les aversions alimentaires sensorielles de même que les combinaisons des deux sont toutes associées à des schémas de croissance distincts.

Programme de bourses IMFeD

Cette année, deux bourses IMFed de 25 000 $ sont offertes aux participants au Troisième Sommet international de 2011. Les demandes doivent être soumises en ligne au plus tard le 12 juin 2011. Un comité d’examen évaluera les demandes et décernera les bourses en fonction du mérite médical, scientifique et organisationnel (et de la probabilité de réussite). Les trois grandes catégories sont l’éducation, la mise sur pied de programmes et la recherche. Cependant, vu la grande diversité des pays participants et des contextes culturels, les participants bénéficieront d’une grande marge de manoeuvre dans leur choix de projet.

Résumé

L’alimentation est une activité bidirectionnelle complexe où interviennent à la fois les parents et l’enfant. Les pédiatres sont au courant des difficultés d’alimentation, mais vu le large spectre des troubles de l’alimentation, il n’est pas toujours évident de les reconnaître et de recommander le traitement approprié. Chaque spécialité a sa manière à elle de cerner les problèmes, de les observer, de les interpréter et de les traiter. Il est à souhaiter qu’une classification, un diagnostic et un traitement appropriés permettent d’optimiser la résolution des difficultés d’alimentation. Le programme IMFeD a été conçu pour aider les pédiatres dans ce volet important de leur pratique. À l’horizon point une validation plus poussée de la classification des difficultés d’alimentation et de la trousse IMFeD.