Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le XXIe Congrès de l´International Society on Thrombosis and Haemostasis

Genève, Suisse / 6-12 juillet 2007

Les modalités du contrôle de l’hémostase en contexte de chirurgie et de trauma, y compris lors d’une intervention chirurgicale visant à corriger la cause du saignement, sont régies par des protocoles depuis déjà longtemps. Néanmoins, l’obtention de l’hémostase, surtout chez les sujets traumatisés qui présentent souvent la «triade létale» coagulopathie/hypothermie/acidose, demeure un défi de taille. De nouvelles stratégies s’imposent pour obtenir l’hémostase rapidement et efficacement quand les méthodes traditionnelles échouent.

Lors d’une discussion sur la façon d’éviter les complications thrombo-emboliques chez le patient opéré, le Dr Pierre Albaladejo, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, Créteil, France, a rappelé aux congressistes que si l’AAS accroît le risque de saignement, il n’accroît pas nécessairement le besoin de transfusion, de sorte que de nombreuses interventions invasives peuvent être réalisées chez les patients sous AAS. Par ailleurs, l’AAS est nécessaire pendant certaines interventions chirurgicales comme l’endartériectomie carotidienne, à défaut de quoi la fonction plaquettaire s’en trouve activée et le risque d’événement thrombo-embolique, augmenté. Il a cité l’exemple de patients chez qui on avait arrêté l’administration de l’AAS une douzaine de jours avant leur admission à l’hôpital pour suspicion de syndrome coronarien aigu. Or, les taux à 30 jours de mortalité et d’infarctus du myocarde (IM) et le taux de saignement étaient plus élevés que chez les patients recevant un traitement à long terme par l’AAS (Circulation 2004;110[16]:2361-7).

Il a aussi été démontré que le retrait de l’AAS est un facteur de risque indépendant de l’IM péri-opératoire lors d’une intervention autre que cardiaque, poursuit le Dr Albaladejo. Si l’on ajoute à l’équation une endoprothèse (stent) en métal non recouvert, le risque de thrombose d’endoprothèse devient trop élevé chez les patients subissant une intervention non cardiaque en moyenne deux semaines après la mise en place d’une endoprothèse dans une artère coronaire. Il est maintenant établi que l’intervention non cardiaque doit avoir lieu au moins six semaines après l’intervention coronarienne percutanée avec pose d’une endoprothèse en métal non recouvert.

Un suivi d’environ neuf mois réalisé en conditions réelles a révélé que les endoprothèses actives sont associées à un risque de 1,3 % à 1,7 % de thrombose d’endoprothèse, affirment Iakovou et al. (JAMA 2005; 293[17]:2126-30). À 30 jours, les taux de paramètres majeurs, dont la mort, l’IM ou la thrombose d’endoprothèse, étaient plus élevés dans les cas où une endoprothèse active avait été utilisée pour une indication non approuvée que pour une indication approuvée. Cela dit, note le Dr Albaladejo, près de la moitié des sujets d’une étude américaine récente ont reçu une endoprothèse pour une indication non approuvée ou non testée, ce qui donne à penser que l’endoprothèse active utilisée pour une indication non approuvée ou non testée pourrait avoir d’importantes retombées cliniques (JAMA 2007;297[18]:1992-2000).

Selon le groupe de travail français dirigé par le Dr Albaladejo (Br J Anaesth 2006;97[4]:580-2), l’utilisation péri-opératoire d’antiplaquettaires devrait être adaptée comme suit chez les patients porteurs d’une endoprothèse coronarienne:

• Le retrait d’un antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose d’endoprothèse, peu importe le type utilisé, et surtout de thrombose tardive d’endoprothèse.

• Si l’intervention chirurgicale doit être faite dans un délai de six à 12 mois, on doit privilégier une endoprothèse en métal non recouvert.

• Le traitement antiplaquettaire doit reprendre dès que possible après l’intervention chirurgicale. (Dose d’attaque recommandée : au moins 300 mg de clopidogrel à la reprise).

• Une fois l’endoprothèse active mise en place : si le patient est exposé à un risque majeur de thrombose d’endoprothèse, mieux vaut retarder l’intervention chirurgicale de six mois à un an. Si cela est impossible et si le patient est exposé à un risque élevé, on doit mettre fin à l’administration de l’AAS ou du clopidogrel pendant cinq jours.

• Si le risque de saignement est moyen, on doit mettre fin à l’administration du clopidogrel pendant cinq jours, mais poursuivre celle de l’AAS.

• L’administration de l’AAS et du clopidogrel doit se poursuivre chez les patients exposés à un risque minime.

Hémorragie massive

Les conférenciers ont rappelé aux congressistes que les patients traumatisés sont exposés à un risque élevé de coagulopathie et que plus les blessures sont sévères, plus les probabilités de coagulopathie et de décès sont élevées. «En outre, plus on administre de liquide avant l’intervention, plus la probabilité de coagulopathie est élevée», explique le Dr Donat Spahn, Hôpital universitaire de Zurich, Suisse. Compte tenu des facteurs complexes qui sous-tendent la «triade létale» coagulopathie/hypothermie (<34ºC)/acidose (pH<7,10), Spahn et al. ont rédigé des lignes directrices pour la prise en charge des saignements après un trauma majeur (Critical Care 2007;11[1]:R17). Voici leurs principales recommandations :

• Prendre les mesures nécessaires sans délai pour réduire la perte de chaleur et réchauffer le patient hypothermique afin d’obtenir et de maintenir la normothermie.

• Cibler un taux d’hémoglobine compris entre 7 et 9 g/dL.

• Traiter les saignements massifs compliqués d’une coagulopathie (temps de prothrombine ou temps de céphaline activée >1,5 fois la normale) à l’aide de plasma frais congelé (PFC). Dose initiale : 10 à 15 mL/kg.

• Administrer des plaquettes de façon à conserver une numération >50 x 109/L, et >100 x 109/L chez les patients polytraumatisés qui saignent abondamment. Dose initiale recommandée : 4 à 8 concentrés de plaquettes.

• Administrer un concentré ou un cryoprécipité de fibrinogène lorsque le saignement s’accompagne d’un taux plasmatique de fibrinogène <1 g/L. Dose initiale : 3 à 4 g de concentré ou 50 mg/kg de cryoprécipité, soit l’équivalent d’environ 15 à 20 unités chez un adulte de 70 kg.

• Songer au rFVIIa si, en présence d’un traumatisme fermé, le saignement majeur persiste malgré la méthode usuelle pour arrêter les saignements. Dose initiale : 200 µg/kg, puis deux doses de 100 µg/kg administrées une et trois heures après la première dose. (Note de la rédaction : Cette recommandation s’appuyait sur des données de qualité « 2 C »; certains considèrent que ces doses sont assez élevées par rapport aux recommandations nordaméricaines).

Stratégies d’hémostase par le rFVIIa : tour d’horizon

Il ressort de plusieurs séries de cas présentées au congrès que le rFVIIa peut être administré sans risque dans divers contextes de chirurgie mineure ou majeure. Les résultats préliminaires de Laurian et al., par exemple, ont montré que les patients souffrant d’hémophilie avec inhibiteurs peuvent subir une arthroplastie du genou s’ils reçoivent le rFVIIa en première intention. Les chercheurs continuent de recueillir des données sur d’autres cas afin de confirmer le rôle de l’agent hémostatique dans ce contexte.

Rodríguez-Merchan et al. ont évalué les résultats de 91 interventions chirurgicales, pendant lesquelles tous les patients ont reçu soit le rFVIIa, soit un concentré de facteurs du complexe prothrombique activé, le FEIBA (factor eight inhibitor bypassing activity). Des 11 interventions majeures, sept ont été réalisées à l’aide du rFVIIa et quatre, du FEIBA. L’hémostase a été obtenue chez tous les patients sauf un, ce dernier ayant développé un pseudo-anévrisme artériel que l’on a traité au moyen d’une embolisation artérielle. L’expérience de ces centres semble indiquer que les patients souffrant d’hémophilie avec inhibiteurs peuvent subir sans risque une intervention orthopédique et d’autres types d’interventions à l’aide de ces nouveaux agents hémostatiques.

Lors de l’étude de phase IIb, les chercheurs ont observé une expansion moindre de l’hématome, une diminution de l’incapacité fonctionnelle et une baisse du risque de mortalité chez les patients souffrant d’une hémorragie cérébrale qui avaient reçu le rFVIIa, par comparaison à ceux qui avaient reçu un placebo. Lors de l’étude de phase III FAST (rFVIIa in Acute Hemorrhagic Stroke Treatment Reduction), les patients souffrant d’une hémorragie cérébrale et ayant des antécédents d’ischémie ont reçu l’une de deux doses de rFVIIa ou un placebo. L’administration de 20 µg/kg ou de 80 µg/kg a été associée à une importante variation du volume de l’hémorragie cérébrale après 24 heures, par rapport à un placebo. Comme le rapportent Steiner et al., la diminution absolue la plus marquée du volume de l’hémorragie cérébrale a été signalée chez les patients qui avaient reçu le traitement dans les deux heures. Fait étonnant, cependant, la réduction de l’expansion de l’hémorragie cérébrale ne s’est pas traduite par un avantage fonctionnel ni par une diminution de la mortalité, que les patients aient reçu le rFVIIa ou un placebo.

Dans une petite série de 45 cas d’hémorragie massive provenant d’une base de données, Koscielny et al. ont souligné que les taux de mortalité réels étaient substantiellement plus faibles après l’administration du rFVIIa que les taux de mortalité théoriques établis à l’aide de deux systèmes de pointage validés. Ces observations donnent à penser que l’utilisation du rFVIIa est associée à une réduction des pertes sanguines, ce qui pourrait se traduire par une baisse du risque de mortalité chez les patients opérés et traumatisés; il se pourrait toutefois que d’autres facteurs aient contribué tout autant à la baisse de mortalité.

Lors d’une expérience menée dans un seul centre, l’établissement d’un protocole strict pour l’utilisation du rFVIIa dans des indications non approuvées s’est traduit par une amélioration significative des résultats lorsque les patients répondaient aux critères du protocole. Comme le soulignent Lopez-Fernandez et al., l’hémostase a été obtenue chez près des trois quarts des patients traités selon les modalités du protocole, vs seulement la moitié environ lorsque le rFVIIa n’était pas utilisé conformément au protocole. Ces données semblent indiquer que l’usage approprié du rFVIIa est associé à de meilleurs résultats que lorsqu’il n’est pas utilisé conformément aux critères établis, mais une étude comme celle-ci comporte bien sûr des limites inhérentes.

En Australie et en Nouvelle-Zélande, 59 hôpitaux alimentent une base de données sur l’utilisation du rFVIIa à des fins hémostatiques chez des patients non hémophiles en proie à une hémorragie grave. Dunkley et al. précisent que le taux de réponse globale au rFVIIa est très élevé : 69 % pour l’ensemble de la cohorte et 84 % pour les patients ayant subi une intervention cardiaque. Les patients qui ont répondu au traitement étaient aussi plus susceptibles de survivre que les non-répondeurs, et le taux d’effets indésirables – qui était d’environ 5 % – était acceptable.

Dager et al. ont, pour leur part, fait état de leur expérience avec le rFVIIa faiblement dosé chez des patients sous warfarine présentant un saignement majeur. Sous l’effet d’une dose moyenne de 16,3 µg/kg, l’INR (international normalized ratio) moyen de cette petite série de patients gravement malades a baissé de manière significative, et l’obtention de l’hémostase a été rapide chez les patients dont les saignements étaient évidents. L’expérience aidant, le rFVIIa faiblement dosé pourrait devenir un traitement d’appoint important au PFC et à la vitamine K administrée par voie intraveineuse chez les patients ayant besoin d’un traitement pharmacologique pour contrer l’effet d’un antagoniste de la vitamine K.

Selon Lak et al., le rFVIIa semble bien contrôler l’hémostase lorsqu’il est utilisé pour stimuler la génération de thrombine dans la thrombasthénie de Glanzmann chez les patients dont le saignement se révèle réfractaire à tous les autres protocoles de coagulation. Enfin, une étude in vitro de Kjalke et al. a montré le potentiel de l’association du rFVIIa et du rFXIII pour un meilleur contrôle de l’hémostase.