Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Les 67es Séances scientifiques annuelles de l’American Diabetes Association

Chicago, Illinois / 22-26 juin 2007

Bien qu’il soit clair qu’un contrôle glycémique rigoureux est associé à une incidence moindre de complications micro-angiopathiques chez les patients atteints d’un diabète de type 1 ou 2, l’observance d’un schéma comportant de multiples injections quotidiennes d’insuline demeure un défi. En effet, près des deux tiers des diabétiques ne réussissent pas à atteindre leur glycémie cible.

Dans le cadre d’une insulinothérapie de type basal/bolus, l’insuline en inhalation représente une solution de rechange aux injections standard chez les patients qui ne sont pas disposés ou aptes à utiliser des injections préprandiales et/ou pour qui les agents oraux deviennent inefficaces. À l’heure actuelle, l’insuline en inhalation est offerte uniquement pour combler les besoins prandiaux, de sorte que les patients ont toujours besoin d’insuline à longue durée d’action en sous-cutané pour combler leurs besoins de base.

La maîtrise de la glycémie demeure médiocre

Depuis 10 ans, la proportion de patients diabétiques dont le contrôle glycémique est médiocre demeure inchangée, et moins de la moitié des patients atteignent un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C) de 6,0 % à 8,0 %, souligne le Dr Lawrence Blonde, Unité de recherche clinique Ochsner sur le diabète, La Nouvelle-Orléans, Louisiane.

Cette situation tient en partie au fait que les patients ne maintiennent pas leurs nouvelles habitudes de vie ou n’adhèrent pas à leur traitement pharmacologique de façon optimale et au fait que les cliniciens n’estiment pas essentiel de traiter jusqu’à l’atteinte des taux cibles, note-t-il. Il est ressorti d’une revue systématique de l’observance du traitement antidiabétique que les patients atteints d’un diabète de type 2 prennent seulement 67 % à 85 % de leurs doses d’antidiabétiques oraux et seulement 62 % à 64 % de leurs doses d’insuline.

«Nombreux sont les médecins qui n’intensifient pas le traitement ou qui n’y ajoutent pas d’insuline en temps opportun, explique le Dr Blonde. La démarche thérapeutique standard donne lieu à une exposition prolongée à l’hyperglycémie.» Chez les patients atteints d’un diabète de type 2, par exemple, les nouveaux traitements ou les traitements d’appoint ne sont généralement pas amorcés dans les neuf mois suivant l’essai d’une monothérapie qui n’a pas permis l’atteinte du taux cible d’HbA1C. De plus, le patient type a un taux d’HbA1C >8,0 % pendant cinq ans et un taux d’HbA1C >7,0 % pendant 10 ans avant de commencer à recevoir de l’insuline.

«Le diabète de type 2 est une maladie progressive, chose que l’on a tendance à perdre de vue», et il en résulte une diminution progressive de la capacité fonctionnelle des cellules bêta, souligne le Dr William T. Cefalu, division de la nutrition et des maladies chroniques, Louisiana State University, Bâton-Rouge.

Les données des études DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) ont révélé qu’une maîtrise précoce de la glycémie par une insulinothérapie intensive peut réduire le risque de complications micro- et macro-angiopathiques de façon appréciable pendant une période pouvant atteindre 17 ans, ce qui donne à penser qu’une maîtrise précoce de la glycémie exercerait une influence favorable sur la mémoire métabolique, fait valoir le Dr Blonde.

Chez les patients atteints d’un diabète de type 2, on doit envisager un traitement à l’insuline – ou une intensification de ce dernier – si la modification des habitudes de vie, la metformine et un deuxième antidiabétique ne permettent pas d’atteindre la glycémie cible. Bien qu’un troisième antidiabétique oral soit aussi une possibilité, la glycémie ne baisse pas de manière aussi efficace que si l’on ajoute de l’insuline ou que l’on en augmente la dose.

Terrain propice à l’insulinothérapie

Un traitement initial à l’insuline est approprié lorsqu’un diabète de type 2 est très mal maîtrisé : glycémie à jeun >250 mg/dL (>13,9 mmol/L); glycémie aléatoire systématiquement >300 mg/dL (>16,6 mmol/L); taux d’HbA1C >10 %; ou présence de cétonurie avec polyurie, polydipsie et perte pondérale.

L’insuline est avantageuse du fait qu’on peut en augmenter la dose rapidement et que c’est l’option la plus efficace pour abaisser la glycémie parmi celles dont on dispose. Contrairement à d’autres hypoglycémiants, «il n’y a pas de dose maximale d’insuline au-delà de laquelle on n’observe plus d’effet thérapeutique, poursuit le Dr Cefalu. On peut augmenter la dose jusqu’à l’obtention de la glycémie cible.»

Bien que l’insuline basale soit généralement le premier type d’insuline que l’on utilise, on peut aussi avoir recours à l’insuline prandiale en début de traitement, car on reconnaît maintenant l’importance de la glycémie postprandiale, sa contribution au taux d’HbA1C augmentant à mesure que diminue ce dernier.

«L’insuline prandiale peut être une bonne option lorsque les antidiabétiques oraux deviennent inefficaces», indique le Dr Vivian Fonseca, section de l’endocrinologie et du métabolisme, Tulane University, La Nouvelle-Orléans. «La glycémie postprandiale contribue largement au taux d’HbA1C lorsque ce dernier avoisine le taux cible.» En effet, la glycémie postprandiale représente jusqu’à 70 % de la glycémie globale lorsque le taux d’HbA1C est <7,3 %.

De plus, la glycémie postprandiale est associée à l’apparition de complications micro- et macro-angiopathiques. C’est un facteur prédictif plus exact de l’infarctus du myocarde que la glycémie à jeun, et elle est mieux corrélée au taux d’HbA1C que ne l’est la glycémie à jeun, explique-t-il.

Obstacles au passage à l’insuline

«La plupart des patients finissent par avoir besoin d’insuline, mais la mise en route de l’insulinothérapie est souvent retardée», fait remarquer le Dr Blonde.

L’utilisation d’insuline n’est pas en hausse malgré la maîtrise médiocre de la glycémie chez les patients atteints d’un diabète de type 2. Aux États-Unis, seulement 27 % environ des diabétiques de type 2 reçoivent de l’insuline, pourcentage qui est demeuré inchangé depuis la fin des années 1980.

De nouvelles méthodes d’administration pourraient contribuer à surmonter les obstacles à l’utilisation de l’insuline. Au nombre de ces obstacles, citons la crainte des injections et les contraintes qu’impose l’insulinothérapie, surtout les schémas basal/bolus qui comportent de multiples injections.

L’administration de l’insuline en inhalation pourrait faciliter l’utilisation plus précoce de l’insuline et améliorer le contrôle de la glycémie. Chez les patients qui recevaient deux antidiabétiques oraux et dont la glycémie demeurait mal maîtrisée (HbA1C de 8 % à 11 %), le passage à l’insuline en inhalation s’est traduit par une baisse de 1,4 % du taux d’HbA1C alors que l’ajout de l’insuline en inhalation aux antidiabétiques oraux s’est traduit par une baisse de 1,9 % (Rosenstock et al. Ann Intern Med 2005;143:549-58).

Contrôle glycémique comparable

«Le lit pulmonaire se prête bien au captage de peptides, confirme le Dr Cefalu. L’insuline en inhalation se caractérise par un captage comparable à ce qu’offrent les insulines à action rapide. Idéalement, elle comble les besoins en insuline aux repas et peut remplacer l’insuline prandiale. Par contre, l’insuline en inhalation ne remplace pas l’insuline basale; soit qu’elle est utilisée en premier lieu, soit qu’elle s’ajoute à l’insuline basale.»

Comme l’ont montré Hollander et al. (Diabetes Care 2004;27:2356-62), la variation du taux d’HbA1C sous l’effet de l’insuline en inhalation s’est traduite par un contrôle de la glycémie comparable à celui que procure une insulinothérapie traditionnelle chez les patients atteints d’un diabète de type 2, mais l’incidence d’épisodes hypoglycémiques associée à l’insuline en inhalation était légèrement inférieure, note le Dr Cefalu.

Chez des diabétiques de type 2, l’insuline en inhalation administrée aux repas en plus des antidiabétiques oraux a donné de meilleurs résultats que le seul traitement oral ou la seule insuline en inhalation pour ce qui est d’atteindre le taux cible d’HbA1C. Rosenstock et al. (Ann Intern Med 2005) ont montré que 32 % des patients dont la glycémie n’était pas maîtrisée sous l’effet d’une association d’antidiabétiques oraux ont pu atteindre un taux d’HbA1C <7,0 % grâce à l’ajout d’insuline en inhalation, vs seulement 1 % grâce à l’ajout d’autres antidiabétiques oraux. Lors de la même étude, 86 % des patients sous insuline en inhalation et antidiabétiques oraux ont atteint un taux d’HbA1C <8,0 %. D’autres données ont montré que l’insuline en inhalation entraîne une baisse plus marquée de la glycémie à jeun que l’insuline administrée en sous-cutané (Skyler et al. Diabetes Care 2007;30:579-85).

Le contrôle de la glycémie demeure efficace sous l’effet de l’insuline en inhalation. Chez des patients atteints d’un diabète de type 1, le taux moyen d’HbA1C observé était comparable pour l’insuline en inhalation et l’insuline en sous-cutané après deux ans de suivi. En outre, les taux d’épisodes hypoglycémiques sont comparables pour l’insuline en inhalation et l’insuline en sous-cutané, fait valoir le Dr Cefalu, et le gain pondéral est moindre sous insuline en inhalation.

Bonne fonction pulmonaire requise

L’évaluation de l’insuline en inhalation a révélé que celle-ci avait un effet minime sur la fonction pulmonaire. Lors d’un suivi de trois ans de patients sous insuline en inhalation, on a observé une légère baisse du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) en début de traitement. «Cette légère baisse du VEMS n’était pas progressive, fait remarquer le Dr Cefalu. Nous avons aussi montré que cet effet est complètement réversible à l’arrêt du traitement en inhalation.» Ce dernier recommande d’évaluer le VEMS avant le début de l’insulinothérapie en inhalation afin de s’assurer que la fonction pulmonaire du patient est appropriée.

L’insuline en inhalation est contre-indiquée chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique et chez les fumeurs (l’absorption de l’insuline étant alors accentuée). De l’avis du Dr Cefalu, le patient qui cesse de fumer devrait attendre environ six mois avant de commencer à prendre de l’insuline en inhalation.