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Rhumatologie

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

EN DIRECT - D’après les communications présentées à la 64e Assemblée annuelle de la Société canadienne rhumatologie

Kananaskis (Alberta) / 18-21 février 2009

Spondylarthropathies et comorbidité : améliorer la prise en charge du patient en accentuant la concertation entre spécialistes

Commentaire éditorial :

Michel Zummer, MD, FRCPC

Chef, division de rhumatologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal (Québec)

Le terme « spondylarthropathies » (SpA) désigne un groupe d’affections inflammatoires distinctes qui comprennent la spondylarthrite ankylosante (SA), le rhumatisme psoriasique (RP), les arthrites réactionnelles, les rhumatismes entéropathiques (associés aux maladies inflammatoires de l’intestin [MII]) et les SpA indifférenciées. Comme l’inflammation touche plusieurs systèmes d’organes, le traitement des patients qui présentent des signes de comorbidité des SpA fait nécessairement appel à différents spécialistes, notamment le rhumatologue, le gastro-entérologue, le dermatologue et l’ophtalmologiste. La concertation entre ces spécialistes est essentielle pour que l’on puisse accélérer le diagnostic des affections concomitantes et mettre en route le traitement approprié au moment opportun.

Prévalence

La prévalence des SpA dans la population générale est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde, soit environ 1 %. Les affections inflammatoires regroupées sous ce terme ont des caractéristiques immunogénétiques et cliniques communes, dont la plus typique est la sacro-iliite; toutefois, cette lésion ne devient décelable à la radiographie qu’après huit ans, en moyenne, d’évolution des symptômes. Les autres manifestations articulaires courantes sont notamment les enthésites, les dactylites et les arthrites périphériques.

La SA est le sous-type de SpA le plus fréquent et touche plus volontiers les hommes de type européen; SA prévalence se situe entre 0,1 et 0,2 % aux états-unis (Am Fam Physician 2004;69:2853-60). Étant donné la prévalence élevée du psoriasis dans la population générale, le RP s’avère également assez fréquent. la prévalence des arthrites réactionnelles et des rhumatismes entéropathiques est en revanche moins élevée.

Diagnostic

Les rhumatologues savent qu’un patient arthritique peut présenter des manifestations extra-articulaires, en particulier oculaires, intestinales et cutanées. Une anamnèse minutieuse peut aider à diagnostiquer et à traiter à temps les affections concomitantes.

Traitement médicamenteux

Braun et Sieper soulignent dans leur revue des traitements biologiques utilisés dans les SpA (Rheumatology 2004;43:1072-84) que, par le passé, les options de traitement des formes sévères étaient réduites, car il n’existait pas d’agents de rémission. Depuis, les anti-TNF ont été reconnus comme un traitement établi des SpA.

À l’heure actuelle, les trois principaux agents qui ciblent le facteur de nécrose tumorale alpha — principale cytokine pathogène en cause dans les manifestations des SpA — sont l’infliximab et l’adalimumab (anticorps monoclonaux) et l’étanercept (protéine de fusion du récepteur du TNF).

Cela dit, ces trois anti-TNF n’ont pas la même efficacité dans le traitement des SpA ni à l’égard des diverses manifestations extra-articulaires.

Revue des points clés

Uvéite

Bien que l’uvéite soit le plus souvent idiopathique, le taux de prévalence élevé associé à la SA doit inciter l’ophtalmologiste à vérifier si le patient souffre de dorsalgies et à l’adresser à un rhumatologue s’il soupçonne une SA. Dans la situation inverse, étant donné que plusieurs affections inflammatoires de l’oeil ressemblent à l’uvéite, c’est l’ophtalmologiste qui est le mieux placé pour confirmer le diagnostic et instaurer le traitement approprié. Chez les patients atteints d’une uvéite avérée, il peut être nécessaire de modifier le traitement afin de mieux prévenir les poussées.

MII

Le traitement de la MII permet souvent d’atténuer l’inflammation des articulations. Il peut être utile de confirmer un diagnostic de SA pour optimiser le traitement. De même, la confirmation d’un diagnostic de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn chez un patient spondylarthritique contribue à mieux cibler le traitement. Même si des données toujours plus nombreuses plaident en faveur du recours plus précoce aux agents biologiques au cours de la maladie pour freiner la progression des atteintes articulaires dans la PR et peut-être également dans les SpA, il faut en outre prendre soin de choisir initialement un composé capable à la fois de cicatriser la muqueuse et de maîtriser les SpA.

Psoriasis et RP

Il est parfois nécessaire de distinguer entre eczéma et psoriasis. Le diagnostic de psoriasis chez le patient atteint d’une SpA doit être confirmé par un dermatologue. Même si un anti-TNF a été prescrit, l’adjonction d’autres traitements cutanés peut demeurer nécessaire. Chez les patients souffrant de psoriasis ou de RP qui sont candidats au traitement par un anti-TNF, on doit choisir les agents réputés les plus efficaces contre les symptômes des deux affections.

Résumé

Le diagnostic des manifestations extra-articulaires est le premier pas vers une amélioration de la prise en charge des patients. Les stratégies de traitement peuvent se chevaucher et commander une action concertée entre les spécialistes de façon qu’on puisse simplifier le schéma de traitement autant que possible, éviter les interactions médicamenteuses et optimiser la réponse. Dès lors qu’un patient est considéré comme un candidat au traitement par un anti-TNF, il serait profitable que les spécialistes traitants agissent de concert afin de choisir l’anti-TNF le plus approprié et d’optimiser les stratégies de prise en charge.

Dans les pages qui suivent, des spécialistes du traitement de l’uvéite, des MII et du psoriasis approfondissent les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus pertinentes.

Uvéite antérieure et spondylarthropathies : étiologie et traitement

Revu par :

Stanley M. Chan, MD, FRCSC

Professeur adjoint, département d’ophtalmologie, University of Alberta, Edmonton (Alberta)

L’uvéite, ou inflammation intraoculaire, est l’une des principales manifestations extra-articulaires des spondylarthropathies (SpA) de par la proportion de patients touchés, qui se situe entre 25 et 40 % (Rheum Dis Clin North Am 1998;24:771-84). Environ la moitié des uvéites sont idiopathiques, mais celles dont la cause est connue sont le plus souvent associées à la spondylarthrite ankylosante (SA).

Diagnostic

D’abord classées selon leur localisation anatomique, les uvéites peuvent être antérieures (iritis), intermédiaires ou postérieures. les signes et symptômes cardinaux sont notamment une rougeur et une douleur oculaires, une photophobie et un brouillard visuel variable. La pupille est parfois resserrée et des précipités rétrocornéens peuvent s’être formés, bien que ceux-ci ne soient pas toujours visibles à l’oeil nu. L’uvéite peut notamment se compliquer d’un glaucome, d’une cataracte ou d’un oedème maculaire. Les spondylarthropathies sont surtout associées à des uvéites antérieures aiguës, récidivantes ou non.


D’autres affections oculaires peuvent être responsables de symptômes semblables à ceux d’une uvéite, en particulier la kératite causée par le virus Herpès simplex, que l’utilisation de collyres corticoïdes peut aggraver. C’est pourquoi il est essentiel d’adresser le patient à un ophtalmologiste qui pourra confirmer le diagnostic d’uvéite par un examen à la lampe à fente. S’il n’est pas possible de consulter rapidement un ophtalmologiste, il pourrait aussi être utile d’adresser le patient à un optométriste.

Étant donné que la principale cause systémique d’uvéite est la sa, l’ophtalmologiste doit bien connaître les signes et les symptômes de la sa débutante. Cette arthropathie touche plus volontiers les jeunes caucasiens de sexe masculin, habituellement entre 15 et 40 ans (Am Fam Physician 2004;69:2853-60). Elle se manifeste par des dorsalgies de nature inflammatoire qui, généralement, s’intensifient la nuit et réveillent souvent les patients au cours la seconde moitié de la nuit. Une raideur matinale persistant au-delà de 30 minutes est caractéristique de la maladie, et des douleurs fessières à bascule sont parfois présentes. Les dorsalgies inflammatoires sont soulagées par l’activité et aggravées par le repos. Les enthésites — notamment, l’inflammation de l’insertion calcanéenne du tendon d’achille et de l’aponévrose plantaire qui occasionne une talalgie — sont également fréquentes. Parmi les manifestations extra-articulaires de la SA figurent aussi les maladies inflammatoires de l’intestin (Arthritis Rheum 2006;54:678-81).

Si certains de ces signes sont retrouvés, on doit adresser le patient à un rhumatologue pour confirmer la présence d’une SA. On pourra alors amorcer un traitement susceptible de retarder ou de prévenir plus efficacement la survenue de lésions articulaires irréversibles. L’administration d’un immunosuppresseur ou d’un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) peut prévenir les poussées d’uvéite mais doit se faire en consultation avec le rhumatologue.

Inversement, chez un patient ayant déjà reçu un diagnostic de SA, la cause de l’uvéite sera évidente. Cela dit, il est important que l’ophtalmologiste soit au courant de tout traitement éventuellement prescrit par le rhumatologue pour le soulagement des symptômes de sa, y compris un anti-TNF, étant donné que cela pourrait modifier SA propre stratégie de traitement de l’uvéite.

Traitement classique de l’uvéite

Un algorithme standard a été établi pour le traitement de l’uvéite antérieure non infectieuse, quelle qu’en soit l’étiologie. Le traitement commence habituellement par un collyre stéroïdien, en général de l’acétate de prednisolone à 1 %. Les collyres cycloplégiques sont également utiles s’il existe des synéchies. L’instillation de ce collyre dilate également la pupille et relâche le muscle ciliaire qui, s’il présente un spasme, provoque une sensibilité à la lumière intense.

Fait à noter, environ 5 % des patients traités par un collyre corticostéroïde sont à risque d’élévation de la pression intraoculaire. Pour compenser ce risque de glaucome iatrogène, l’ophtalmologiste peut aussi prescrire un collyre antiglaucomateux au besoin, en évitant toutefois les analogues de prostaglandines qui tendent à aggraver l’inflammation. Si le corticostéroïde en collyre ne vient pas à bout de l’inflammation, il est indiqué de passer à une corticothérapie par injections périoculaires, ou encore administrée par voie orale.

Le palier suivant de l’algorithme consiste en l’emploi d’un anti-TNF ou d’un immunosuppresseur, décision qui doit être prise en collaboration avec un rhumatologue. La réduction progressive des instillations de stéroïdes doit par ailleurs se faire sur une période de quatre à six semaines afin de prévenir tout rebond de l’inflammation.

De façon quelque peu paradoxale, certains des traitements qui maîtrisent le mieux l’uvéite peuvent entraîner un certain nombre des complications de la maladie elle-même. Ainsi, outre une élévation de la pression intraoculaire, le traitement peut causer la formation de cataractes, et la prednisone orale et les immunosuppresseurs font courir un risque d’immunosuppression. Cela dit, la chirurgie d’une cataracte iatrogène réalisée sur un oeil calme offre de bien meilleures chances de succès qu’une intervention sur un oeil très enflammé, pour une cataracte engendrée par une inflammation mal maîtrisée.

Réduction de la fréquence des poussées d’uvéite : intérêt des anti-TNF

Des données montrent que les anti-TNF peuvent diminuer l’incidence de l’uvéite antérieure chez les patients atteints de SA. Dans le cadre d’une revue systématique, Braun et al. (Arthritis Rheum 2005;52:2447-51) ont étudié les données de 397 patients qui avaient reçu un anti-TNF pour le traitement d’une uvéite antérieure. Parmi ces patients, 297 avaient reçu de l’étanercept, et 90, de l’infliximab. La fréquence des poussées s’établissait à 15,6 pour 100 années-patients dans le groupe placebo vs une moyenne de seulement 6,8 pour 100 années-patients dans le groupe anti-TNF, tous composés confondus. Cela dit, les poussées ont été moins fréquentes chez les patients traités par l’infliximab (3,4 pour 100 années-patients) que chez les patients traités par l’étanercept (7,9 pour 100 années-patients). Bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative, elle dénote une tendance vers un accroissement de l’efficacité sous infliximab.

Guignard et al. ont mis en évidence des différences plus marquées entre les anti-TNF dans une étude rétrospective sur une population à risque élevé (Ann Rheum Dis 2006;65[12]:1631-4). Quelque 46 patients atteints d’une spa et ayant présenté au moins une poussée d’uvéite ont reçu un anti-TNF, soit plus exactement l’un des deux anticorps monoclonaux actuellement utilisés (infliximab ou adalimumab) chez 33 d’entre eux, et l’étanercept (récepteur soluble du TNF) chez les 13 autres. Après une moyenne de 1,2 an, on a observé une fréquence des poussées d’uvéite pour 100 années-patients significativement moins élevée chez les patients recevant l’un des deux anticorps monoclonaux que chez les patients recevant le récepteur soluble du TNF (6,8 vs 58,5). Les auteurs ont calculé qu’il était nécessaire de traiter deux patients spondylarthritiques ayant des antécédents d’uvéite par l’infliximab ou l’adalimumab pour prévenir une poussée chez un patient sur une période de un an.

Pour des raisons qui restent à élucider, ces résultats tendent à corroborer les données de la littérature qui associent l’étanercept à un risque d’affection inflammatoire de l’oeil, quelque 17 cas isolés ayant été répertoriés selon la revue la plus récente. Ces rapports semblent indiquer que le passage à un autre anti-TNF pourrait aider à atténuer l’inflammation lorsqu’un patient présente une uvéite pendant un traitement par l’étanercept.

Résumé

L’uvéite est la principale atteinte extra-rachidienne chez les patients souffrant de SA, et malgré la réussite du traitement, la récidive est monnaie courante. Les ophtalmologistes doivent bien connaître les signes et les symptômes cardinaux de la SA débutante afin d’adresser le patient en rhumatologie lorsque l’uvéite est probablement liée à une SA. Inversement, chez un patient atteint d’une inflammation oculaire adressé par un rhumatologue, l’ophtalmologiste peut confirmer le diagnostic d’uvéite et instaurer le traitement approprié. Il est toutefois important que ce dernier soit au courant des traitements entrepris par le rhumatologue. Même si les données existantes indiquent que les anti-TNF peuvent réduire l’incidence de l’uvéite antérieure chez les patients atteints de SA et semblent à cet égard favoriser l’infliximab, un anticorps monoclonal, la décision d’utiliser ces agents de même que des immunosuppresseurs doit généralement être prise en consultation avec le rhumatologue.

Maladies inflammatoires de l’intestin et spondylarthropathies : coordination du traitement optimal

Revu par :

Shane Devlin, MD, FRCPC

Directeur, Programme de formation en gastro-entérologie, Professeur adjoint de clinique, Clinique des maladies inflammatoires de l’intestin, Division de gastro-entérologie, University of Calgary, Calgary (Alberta)

Des manifestations extra-intestinales émaillent le cours évolutif des maladies inflammatoires de l’intestin (MII) chez 21 à 36 % des patients atteints de ces affections. Notamment, de 10 à 35 % de ces patients présentent des arthropathies périphériques et axiales et de 2 à 8 % souffrent de spondylarthrite ankylosante (SA) (Figure 1). Ajoutons que les manifestations articulaires se voient plus souvent au cours de la maladie de Crohn (MC) que de la colite ulcéreuse (CU) (Rheum Dis Clin North Am 1998;24:785-813).

Diagnostic

Bien que la CU et la MC partagent une immunologie similaire, le tableau clinique de la CU apparaît peut-être moins variable. Dans la MC, la localisation et l’activité de la maladie peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre, les atteintes allant de formes surtout coliques à une inflammation étendue, englobant le côlon, l’intestin grêle (y compris le duodénum) et l’estomac. Par définition, les symptômes reflètent le siège, l’extension et la sévérité de la maladie. La MC se manifeste souvent par des douleurs abdominales, des diarrhées et une perte pondérale, tandis que la CU se traduit plus volontiers par des envies impérieuses, des ténesmes et des diarrhées sanglantes.

Stratégie de puissance progressive dans la CU

L’hétérogénéité de la MC et, dans une moindre mesure, celle de la CU ont d’importantes répercussions sur la prise en charge des spondylarthropathies (SpA) concomitantes. Depuis toujours, les gastro-entérologues appliquent une stratégie «par paliers» au traitement de la CU, en administrant d’abord une préparation d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA), suivie de l’ajout d’un corticostéroïde en présence de symptômes sévères, et enfin, du recours à la 6-mercaptopurine (6-MP) ou à l’azathioprine (AZA) en cas de corticodépendance. L’infliximab est le seul inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) indiqué dans la CU modérée ou sévère. Chez le patient hospitalisé, atteint d’une forme sévère ne répondant pas suffisamment à la corticothérapie intraveineuse, la cyclosporine et l’infliximab ont tous deux fait la preuve de leur efficacité, bien qu’on opte maintenant plus fréquemment pour ce dernier en raison de son profil de toxicité favorable.

Même si le 5-ASA demeure le principal traitement de la CU, on distingue en fait deux groupes de patients selon l’évolution de cette affection : ceux qui présentent une forme légère répondant bien aux préparations de 5-ASA, et ceux dont la maladie évolue de façon plus agressive ou soudaine. Ces derniers, de même que les sujets réfractaires au 5-ASA, sont souvent traités par un corticostéroïde associé à un immunosuppresseur comme la 6-mp/AZA. On sait toutefois que les immunosuppresseurs ont un début d’action graduel; ainsi, si un patient n’a pas répondu à ce traitement après un essai de trois à quatre mois à une dose adéquatement déterminée en fonction de son poids, la réponse est peu probable, et il convient alors d’envisager l’infliximab en traitement d’induction et d’entretien.

L’évolution naturelle de la CU montre par ailleurs qu’environ la moitié des patients qui ont besoin d’un corticostéroïde pour maîtriser l’inflammation dès l’instant où la maladie est diagnostiquée vont développer une corticodépendance ou subir une colectomie dans un délai de un an; par conséquent, si on a recours à un immunosuppresseur comme la 6-MP/AZA en première intention, on doit là encore évaluer la réponse au traitement sur une période ne dépassant pas trois à quatre mois. Qui plus est, on possède peu de données sur l’utilisation du méthotrexate (MTX) dans la CU et même les données étayant l’efficacité de la 6-MP et de l’AZA dans cette affection ne sont pas aussi robustes que les cliniciens le souhaiteraient, ce qui fournit des raisons supplémentaires de passer relativement tôt à un anti-TNF chez les patients qui s’avèrent réfractaires ou intolérants aux médicaments traditionnels. Chez les patients atteints d’une CU modérément sévère, il vaut mieux recourir à l’infliximab plus tôt que d’attendre que la maladie s’aggrave au point qu’il faille les hospitaliser, car la réponse au traitement pharmacologi
ement moins bonne.

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Les données sur les anti-TNF dans la MC

Contrairement à ce qui se passe pour la CU, l’efficacité des préparations de 5-ASA dans la MC est douteuse et on ne doit pas recommander leur utilisation, à de rares exceptions près. Les corticostéroïdes, la 6-MP, l’AZA et le MTX peuvent tous être envisagés dans le traitement de première intention de la MC. On utilise plus couramment le MTX au Canada et en Europe qu’aux états-unis et on estime généralement que ce médicament est plus efficace lorsqu’il est administré en injections intramusculaires ou sous-cutanées (s.c.) que par voie orale. Aux États-Unis, l’infliximab, l’adalimumab et le certolizumab sont indiqués dans la MC modérée ou sévère, tandis qu’au Canada et en Europe, seuls l’infliximab et l’adalimumab sont commercialisés à l’heure actuelle. La démarche thérapeutique classique veut que l’on fasse appel aux anti-TNF après l’échec du traitement par un immunosuppresseur, tel que la 6-MP/AZA, et le MTX. Cela dit, de nombreuses données laissent supposer qu’une utilisation plus précoce, ou même en première intention, pourrait permettre de meilleurs résultats à long terme et accroître l’efficacité. Dans la recherche sur les MII, ce domaine suscite énormément d’intérêt.

Lors de l’étude commit (Combination of Maintenance Methotrexate-Infliximab Trial), les investigateurs ont comparé le MTX en association avec l’infliximab à l’infliximab seul chez des patients qui présentaient une MC active depuis une dizaine d’années (Feagan et al. Gastroenterology 2008;134:682c). Les patients qui, au moment de l’admission, devaient prendre des corticostéroïdes depuis moins de six semaines ont été randomisés en vue de recevoir un traitement d’induction et de maintien par l’infliximab seul ou en association avec le MTX en injections s.c. le sevrage progressif des stéroïdes a atteint son terme à 14 semaines.

À 14 et à 50 semaines, on n’observait aucune différence quant au pourcentage de patients en rémission et ne recevant plus de stéroïdes, plus de 50 % des patients des deux groupes ayant atteint le paramètre d’évaluation principal de rémission sans corticothérapie. Bien que les données sur l’immunogénicité n’aient pas encore été présentées, les résultats n’ont laissé entrevoir aucun avantage évident à utiliser le traitement d’association avec le MTX. Chez un patient souffrant d’une SpA concomitante, l’ajout du MTX serait probablement peu utile étant donné l’inefficacité de cet agent dans les SpA en général.

Cicatrisation de la muqueuse

En général, on centre les objectifs du traitement de la CU et de la MC sur les signes et les symptômes, mais ces paramètres ne sont pas des indices toujours fiables de la présence d’une atteinte inflammatoire. C’est pourquoi le critère thérapeutique qui s’impose de plus en plus est la cicatrisation de la muqueuse (disparition complète des ulcérations de la muqueuse). Des études à long terme ont montré que les patients atteints de CU ou de la MC dont la muqueuse cicatrise au cours des deux à quatre premières années d’évolution de la maladie sont moins nombreux à se faire opérer, à être hospitalisés et à avoir besoin d’une corticothérapie que les patients qui n’atteignent pas cet objectif.

Actuellement, des données solides objectivent la capacité de l’infliximab de cicatriser la muqueuse dans les deux MII. Dans le cas du certolizumab, les données sur la cicatrisation de la muqueuse dans la MC sont moins robustes; quant à l’adalimumab, aucune donnée sur ce paramètre n’a encore été publiée. Il convient donc de choisir l’agent le plus susceptible de cicatriser complètement la muqueuse et, partant, d’améliorer l’issue clinique.

Parmi les travaux sur les MII, certains ont notamment pour objectif de mettre au point des outils pour prévoir le risque d’aggravation de la maladie et de complications afin de recourir plus précocement à des traitements efficaces comme les anti-TNF. Un certain nombre de facteurs prédictifs cliniques peuvent nous aider. Diverses études ont en effet établi un lien entre les facteurs suivants et une probabilité accrue de profil évolutif agressif : atteinte diffuse de l’intestin grêle, atteinte étendue englobant le petit et le gros intestin, ulcérations profondes, jeune âge, besoin de corticostéroïdes dès le début de la maladie et MC périanale. Chez ces patients, une stratégie de «puissance dégressive» — recours précoce à un traitement intensif, y compris l’utilisation d’un anti-TNF — peut être envisagée. À tout le moins, on doit mettre en oeuvre une stratégie de «puissance progressive» accélérée en fixant une limite à la période d’essai d’un immunosuppresseur en vue de passer
n n’a pas obtenu de réponse suffisante après trois à quatre mois.

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Inversement, les patients chez qui on prévoit un cours plus indolent de la maladie pourraient être traités selon la stratégie de «puissance progressive» plus classique (intensification progressive du traitement après une rechute). Quelle que soit la stratégie, le traitement doit viser la cicatrisation complète de la muqueuse.

Interactions entre affections et médicaments et interactions médicamenteuses

Bien que les guides de pratique clinique recommandent l’utilisation d’un anti-TNF dans la MC modérée ou sévère, tous les anti-TNF ne semblent pas apporter le même bénéfice au patient atteint d’une SpA concomitante. Lors d’une importante analyse rétrospective de neuf essais sur la SA, Braun et al. (Arthritis Rheum 2007;57[4]:639-47) ont évalué le taux de poussées de MII chez des patients qui présentaient une MII concomitante ou étant apparue au cours du traitement de la SA. Ces analyses ont révélé que l’incidence des poussées de MII pour 100 annéespatients était notablement plus faible sous infliximab (0,2) que sous étanercept (2,2) ou adalimumab (2,3). Le taux des poussées associé au placebo se chiffrait à 1,3 (Figure 2). L’infliximab et l’adalimumab induisent tous deux l’apoptose des cellules T dans l’intestin. L’étanercept, lui, se lie seulement au TNF soluble, ce qui explique son inefficacité dans les MII, un aspect important de ce traitement. Par conséquent, chez un patient atteint d’une SpA concomitante, l’étanercept ne serait pas l’anti-TNF idéal.

Un autre aspect à considérer soigneusement dans le plan de traitement des patients spondylarthritiques atteints d’une MII est la question de savoir s’ils devraient recevoir ou non des ains. Jusqu’à maintenant, cette question n’a été explorée que dans le cadre d’études rétrospectives, auxquelles s’ajoutent une poignée d’études prospectives de petite taille. À court terme, les agents sélectifs de la COX-2 apparaissent plus sûrs selon la plupart de ces données, mais on ne sait rien des effets à long terme. De plus, les données prospectives se limitent à des patients dont la maladie est quiescente de sorte que le risque n’est pas connu en présence de maladie active. Un autre facteur important qui n’est pas pris en compte est la proportion de patients qui prennent des ains sans que leur médecin traitant ne le sache. Dans un contexte de maladie quiescente, il semble que l’utilisation à court terme (quatre semaines) d’inhibiteurs sélectifs de la COX-2 soit associée à un risque de rechute de 3 à 5 % vs 17 à 28 % pour les ains non sélectifs. Or, chez la plupart des patients atteints d’une MII, la maladie n’est pas totalement quiescente même si les symptômes sont parfois minimes, auquel cas l’emploi des ains devrait être considéré comme contre-indiqué.

Chez les patients atteints d’une SpA concomitante dont le traitement repose par ailleurs sur les ains, la persistance de l’inflammation de la muqueuse malgré l’utilisation de ces agents est une bonne raison de s’orienter vers un anti-TNF pour le traitement des deux affections, compte tenu notamment de l’inefficacité des immunosuppresseurs tels que le MTX dans les SpA.

Les interactions médicamenteuses qui pourraient se produire au cours du traitement du patient souffrant d’une SpA et d’une mii concomitantes n’inspirent pas beaucoup d’inquiétude, certaines interactions étant en fait bénéfiques. Par exemple, le MTX retarde la clairance de l’infliximab du sang circulant, prolongeant ainsi l’exposition du patient au médicament. Le MTX augmente également les concentrations plasmatiques initiales d’adalimumab. Cependant, l’administration de 6-MP ou d’AZA en concomitance avec l’allopurinol — et parfois aussi avec la mésalamine — accroît le risque de leucopénie.

Collaboration entre spécialistes

Lorsqu’un patient présentant des symptômes de MII est adressé en gastro-entérologie, il serait utile de fournir une description précise de ceux-ci — p. ex., selles sanglantes, symptômes nocturnes, perte pondérale, antécédents familiaux de MII — ainsi que tout résultat d’épreuves de laboratoire pouvant aider à confirmer le diagnostic, en particulier l’hémogramme, la vitesse de sédimentation, le taux de protéine C-réactive et le taux d’albumine.

Un plan de traitement pour les symptômes des atteintes articulaires doit être établi et le recours à anti-TNF pourrait être envisagé. En gardant à l’esprit que l’objectif premier de la prise en charge du patient atteint d’une MII est la cicatrisation de la muqueuse, le gastro-entérologue choisira vraisemblablement un agent qui a fait la preuve de son efficacité pour induire la cicatrisation de la muqueuse. Les anti-TNF sont par ailleurs clairement efficaces dans la prise en charge des douleurs articulaires.

Les patients atteints d’une SpA concomitante adressés en gastro-entérologie doivent également savoir qu’ils subiront presque assurément une endoscopie, étant donné que près de 68 % d’entre eux présentent une MII infraclinique pratiquement asymptomatique (J Rheumatol 1995;22[12]:2273-8).

Résumé

Même en l’absence de manifestations extraintestinales, la CU et la MC peuvent être difficiles à traiter. Étant donné que l’infliximab peut être considéré comme un traitement de première intention de la CU modérée et que les anticorps monoclonaux anti-TNF sont indiqués dans le traitement de la MC, on doit envisager le recours à l’infliximab dans la CU et à l’infliximab ou à l’adalimumab dans la MC lorsque le traitement classique ne parvient pas à maîtriser les manifestations musculo-squelettiques, cutanées ou oculaires des MII.

Spondylarthropathies, psoriasis et rhumatisme psoriasique

Revu par :

Richard Langley, MD, FRCPC

Professeur agrégé/directeur de la recherche, Division de dermatologie, Dalhousie University, Halifax (Nouvelle-Écosse)

Dans les cas où le psoriasis et le rhumatisme psoriasique (RP) sont tous deux présents, le psoriasis est apparu d’abord dans 60 à 70 % des cas tandis que le RP est apparu d’abord dans 10 à 15 % des cas, mais la survenue est simultanée chez 10 à 15 % des patients. La majorité des patients atteints de RP présentent donc initialement des manifestations cutanées de l’inflammation, puis la maladie évolue vers une expression articulaire. On a déjà cru que le RP touchait environ 5 % seulement des patients psoriasiques, mais on sait maintenant que sa prévalence dans ce groupe se situe plutôt entre 30 et 40 %.

Diagnostic

Selon les critères récents du groupe CASPAR, le diagnostic clinique d’un psoriasis est un élément clé du diagnostic de RP. Pour distinguer entre une affection papulo-squameuse — le psoriasis étant la plus commune — et l’eczéma, on peut s’aider de certaines caractéristiques cliniques utiles. La lésion psoriasique typique est une tache érythémato-squameuse bien limitée. La topographie des lésions est également assez caractéristique : elles siègent généralement sur le cuir chevelu, les coudes, les genoux et derrière les oreilles, de même que dans les creux axillaires, les plis inguinaux et le pli interfessier. L’examen des ongles fournit aussi des indices précieux, le RP étant associé à des atteintes unguéales, notamment des érosions ponctuées et une onycholyse, chez plus de 80 % des patients.

Traitement médicamenteux

Lorsque le psoriasis est peu étendu, les dermatologues ont généralement recours aux agents topiques en premier lieu, mais le traitement doit être adapté aux localisations. En cas de lésions au visage, par exemple, il convient d’utiliser un corticoïde faible comme une crème à l’hydrocortisone à 1 % ou un inhibiteur de la calcineurine topique. Pour le cuir chevelu, une lotion que le patient peut appliquer directement sur celui-ci est indiquée. Sinon, le calcipotriène, un analogue de la vitamine d en crème, peut donner de bons résultats sans exposer aux effets cutanés persistants des corticoïdes.

Des corticoïdes puissants tels que le clobétasol peuvent également être utilisés, de préférence en pommade, celle-ci ayant une activité plus forte que la crème, et le patient peut recouvrir le médicament d’un pansement la nuit si les lésions siègent sur les tibias ou les coudes. Cela dit, ces agents ne peuvent être administrés que pendant des périodes de durée restreinte, car ils peuvent alors causer des effets indésirables locaux (atrophie cutanée).

Les psoriasis plus étendus ou invalidants nécessitent un traitement systémique, de même que les formes qui ne répondent pas aux traitements topiques dans un délai raisonnable (environ quatre mois). Généralement, la photothérapie est la première option proposée, mais d’autres agents systémiques (méthotrexate, rétinoïdes, cyclosporine) ou des agents biologiques peuvent être envisagés. Le facteur de nécrose tumorale (TNF) joue un rôle clé à plusieurs étapes de la cascade psoriasique.

Chaudhari et al. (Lancet 2001;357:1842-7) – qui ont été les premiers à publier une étude sur un anti-TNF dans le psoriasis – ont montré que le traitement par l’infliximab à 5 mg/kg avait autorisé une réduction de 75 % du score pasi (Psoriasis Area and Severity Index) chez 82 % des patients après 10 semaines. Lors d’études antérieures sur des antilymphocytaires T utilisés chez des sujets psoriasiques, environ 20 % des patients seulement avaient obtenu un score PASI similaire, résultat qui a contribué à la mise au rancart de ces agents dans le psoriasis primaire. comme les agents antilymphocytaires T ne sont pas efficaces contre le RP, ils ne sont pas indiqués non plus dans cette affection.

Une méta-analyse des données de six essais randomisés regroupant 982 patients atteints de RP a confirmé que les trois anti-TNF — l’infliximab, l’adalimumab et l’étanercept — étaient tous significativement plus efficaces que le placebo pour induire une réponse cutanée et articulaire, aucune différence significative entre les trois agents n’ayant par ailleurs été notée (Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4[10]:510-1). Par conséquent, sur le plan de la maîtrise de la composante articulaire du RP, on peut considérer ces trois anti-TNF comme équivalents.

Cela dit, selon le GRAPPA (Group for Research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis), l’infliximab se distingue des autres agents dans le trai
et du psoriasis unguéal, et est actuellement le seul anti-TNF dont l’utilisation en monothérapie soit validée.

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Évaluation et indications du traitement par les anti-TNF

Selon la British Association of Dermatology, on doit envisager un traitement biologique chez les patients atteints d’un psoriasis sévère et invalidant lorsque les critères suivants sont réunis :

• atteinte de plus de 10 % de la surface corporelle et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou de la région génitale;

• contre-indication du méthotrexate et de la cyclosporine, ou absence de réponse ou intolérance à ces agents;

• absence de réponse ou intolérance à la photothérapie, ou inaccessibilité de cette option.

Les anti-TNF existants ont été évalués au cours d’un certain nombre d’études sur le traitement du psoriasis et ont tous montré une certaine efficacité. Toutefois, l’ampleur et la rapidité de la réponse semblent varier selon les agents, comme en témoignent les résultats suivants.

En 2004, Sterry et al. ont présenté une étude au 13e congrès de l’académie européenne de dermatologie et de vénéréologie (AEDV) sur des patients qui avaient reçu de l’étanercept à raison de 25 mg ou de 50 mg 2 fois par semaine, pendant 24 semaines. Selon la sévérité du psoriasis, entre 34 et 49 % de ces patients avaient obtenu une réduction de 75 % du score PASI (PASI 75) à 12 semaines, proportion qui a atteint entre 50 et 60 % à 24 semaines. Au congrès de l’AEDV de 2005, on a présenté les taux de réponse PASI 75 à l’adalimumab. Dans ce cas-ci, entre 53 à 80 % des patients qui avaient reçu de l’adalimumab, soit aux deux semaines, soit chaque semaine, avaient atteint le critère pasi 75 à 12 semaines; à 60 semaines, ces taux s’étaient à peu près maintenus et se chiffraient à 58 % et à 64 %, respectivement.

Enfin, selon une analyse per protocol que nous avons effectuée sur un autre groupe de patients psoriasiques recevant cette fois de l’infliximab, environ 80 % des patients avaient atteint le critère PASI 75 à 10 semaines, et un peu plus de 70 % répondaient toujours à ce critère à 50 semaines (Figure 1).

Comme il existe des différences entre les anti-TNF quant à l’ampleur et à la rapidité de la réponse dans le cas de manifestations cutanées, ce point doit être discuté avec les patients atteints de RP qui sont candidats au traitement par un anti-TNF.

Effets indésirables

La méta-analyse déjà citée comparant les trois anti-TNF dans le RP n’a mis au jour aucune différence significative entre ces derniers et le placebo sur le plan du taux d’abandons du traitement, que l’on considère les abandons tous motifs confondus ou les abandons pour cause d’effet indésirable, d’effet indésirable grave ou d’infection des voies respiratoires supérieures. Il reste nécessaire de poursuivre l’évaluation du risque à long terme de ces agents dans le traitement du RP, même si les données obtenues à ce jour indiquent qu’ils sont sûrs et efficaces à court terme.

Concertation entre spécialistes

Il est raisonnable d’adresser le patient à un dermatologue dans les circonstances suivantes : doute quant au diagnostic; atteinte sévère (>10 % de la surface corporelle); retentissement sur la qualité de vie du patient; atteinte plutôt légère mais ne répondant pas au traitement; ou insatisfaction du patient à l’égard de son traitement. L’apparition de lésions pustuleuses ou encore induites par un anti-TNF justifie également l’intervention d’un spécialiste.

Résumé

Les formes modérées ou sévères de psoriasis peuvent avoir un important retentissement sur la qualité de vie. Lorsqu’un traitement par des agents topiques efficaces est indiqué, il doit être adapté aux localisations des lésions. Si le psoriasis est étendu ou invalidant ou s’il s’accompagne d’une arthropathie, le recours à un anti-TNF paraît logique étant donné que le TNF est intimement associé aux manifestations articulaires et cutanées de l’inflammation. Bien que tous les anti-TNF se soient révélés efficaces dans le PR, leur utilisation dans le psoriasis primaire a fait ressortir des différences entre eux quant à l’ampleur et à la rapidité de la réponse, et il apparaît pertinent de tenir compte de ces variables dans la décision de traitement.

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