Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 15e Conférence européenne sur le cancer (ECCO) et le 34e Congrès multidisciplinaire de l’ESMO

Berlin, Germany / September 20-24, 2009

Quatre-vingts pour cent des cancers du sein postménopausiques sont hormonosensibles (RH+). Aussi recommande-t-on presque systématiquement un traitement adjuvant par le tamoxifène, les taux de récidive et de mortalité étant significativement plus faibles chez les femmes ainsi traitées que chez les témoins. Au cours des dernières années, cependant, les inhibiteurs de l’aromatase (IA) se sont révélés plus efficaces que le traitement anti-œstrogénique de référence, si bien qu’on les considère aujourd’hui comme une solution de rechange valable pour le traitement du cancer du sein RH+.

Les résultats du suivi le plus long d’une hormonothérapie adjuvante du cancer du sein montrent que le relais par l’exémestane, un IA, après un traitement de deux à trois ans par le tamoxifène a réduit significativement le nombre d’événements survenus pendant la survie sans maladie (SSM) ainsi que le risque relatif de mortalité chez des femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce.

L’Intergroup Exemestane Study (IES) est un essai phare dans lequel 4724 patientes sous tamoxifène depuis deux à trois ans ont, après randomisation, remplacé le tamoxifène par un IA ou continué à prendre du tamoxifène. Un nombre pour ainsi dire identique de patientes ont été affectées à chaque groupe, et le traitement s’est poursuivi pendant deux à trois autres années. Plus de 85 % des participantes à l’IES étaient porteuses d’une tumeur exprimant des récepteurs aux œstrogènes (RE+), 2,6 % étaient exemptes de ces récepteurs (RE-) et chez environ 11 % des patientes, la présence ou l’absence de récepteurs était indéterminée (RI). Il est bien établi que l’hormonothérapie est dépourvue de bénéfices chez les patientes RE-.

Un peu plus de la moitié des participantes à l’IES étaient exemptes d’atteinte ganglionnaire et environ le tiers des patientes étaient sous chimiothérapie adjuvante. Le paramètre principal était la SSM, à savoir l’intervalle compris entre la randomisation et la récidive du cancer du sein tous sièges confondus, l’apparition d’un deuxième cancer du sein primitif ou la mort de la patiente, indépendamment de la cause.

Au terme d’un traitement d’une durée totale de cinq ans, l’analyse en intention de traiter du relais par IA a mis en évidence, après un suivi médian de 91 mois, une diminution de 16 % des événements de la SSM par rapport à la poursuite du traitement par le tamoxifène (p=0,002). Chez les patientes RE+ et RI, on a enregistré une baisse de 18 % du risque d’événements de la SSM en faveur du groupe soumis au relais (p=0,0009), soit un écart absolu de 3 % du taux d’événements de la SSM entre les deux groupes, rapporte le P^r Charles Coombes, chef de l’Oncologie, Imperial College, Londres, Royaume-Uni, et chercheur principal de l’IES. Après plus de huit années de suivi, on a dénombré 373 décès dans le groupe IA contre 420 dans le groupe tamoxifène; ce recul de la mortalité tenait principalement à la diminution de la mortalité par cancer du sein, observe le chercheur.

En ce qui concerne le paramètre secondaire, à savoir la survie globale, on a noté une diminution de 11 % du risque relatif de mortalité en faveur des patientes soumises à un relais par IA. Dans la population RE+/RI, cette réduction a atteint 14 %, résultat statistiquement significatif (p=0,04).

<a href="http://cmwebcast.covr.be/presentations/ECCO15/5339/default.aspx" target="_blank">Pour visionner l’exposé du P^r Charles Coombes sur les résultats à six ans de l’étude IES, présenté lors du congrès ECCO-ESMO de 2009 cliquez ici </a>

«Il n’y a pas de sous-groupe de patientes qui n’a tiré aucun bénéfice de l’IA, affirme le P^r Coombes. Ces constatations sont importantes tant pour les patientes que pour leur médecin, car elles les confortent dans leur décision d’opter pour le relais par l’exémestane après deux à trois années de traitement par le tamoxifène.»

Marge d’innocuité

Après un suivi médian de 91 mois, toujours dans le cadre de l’IES, la marge d’innocuité de l’exémestane était semblable à celle qu’on avait présentée après 55,7 mois de suivi. Fait à noter, le P^r Coombes a constaté que les taux de mortalité d’origine cardiaque et vasculaire ne différaient pas entre les deux groupes, quoique l’hypertension ait eu tendance à se manifester plus souvent chez les patientes passées à l’IA que chez les patientes ayant poursuivi leur traitement par le tamoxifène.

Conformément à des observations antérieures, les événements thromboemboliques ont été plus fréquents dans le groupe tamoxifène, contrairement aux douleurs musculosquelettiques, aux arthralgies, à l’ostéoporose et aux fractures, plus fréquentes dans le groupe IA. Cependant, précise le P^r Coombes, l’incidence de toutes les manifestations musculosquelettiques avait tendance à revenir à la normale après l’arrêt du traitement. Le risque de crampes musculaires était plus élevé chez les femmes qui ont continué à prendre du tamoxifène. Enfin, le syndrome du canal carpien a été plus fréquent dans le groupe soumis à un relais par IA, mais, ici encore, les choses revenaient habituellement à la normale après l’arrêt du traitement.

On devrait informer les patientes que l’exémestane peut provoquer un syndrome du canal carpien, prévient le P^r Coombes, sans quoi elles risquent fort de ne pas faire le lien entre les deux. Il leur appartiendra de peser le pour et le contre d’une intervention chirurgicale pendant le traitement par l’IA.

Par ailleurs, les symptômes gynécologiques ont tous été moins fréquents chez les patientes sous IA. «Les IA ont fait l’objet d’études approfondies dans le cancer du sein RH+ postménopausique, et ils se sont clairement révélés plus efficaces que le tamoxifène», commente le D^r Robert Coleman, professeur titulaire d’oncologie médicale, University of Sheffield, Royaume-Uni. Par rapport à de nombreux autres traitements administrés dans le cancer, «ces agents ont tous les deux été très bien tolérés; d’ailleurs, le taux d’abandon a été le même dans les deux groupes».

Le D^r Coleman ajoute, en terminant, qu’il faut conseiller aux patientes de prendre du calcium et de la vitamine D pendant leur traitement par un IA et leur prescrire un bisphosphonate lorsque la baisse de la densité minérale osseuse (DMO) le justifie.

Hormonothérapie : les options possibles

«Quatre choix d’hormonothérapies s’offrent désormais à nous», déclare le P^r Christos Markopoulos, professeur agrégé de chirurgie, École de médecine de l’Université d’Athènes, Grèce. Les porteuses d’une tumeur RE+ peuvent être traitées d’emblée par le tamoxifène ou un IA et poursuivre ce traitement pendant cinq ans, ou alors passer à un IA après deux à trois ans sous tamoxifène, conformément au protocole de l’IES. Elles peuvent également prendre du tamoxifène pendant cinq ans, puis un IA pendant quatre à cinq autres années.

Depuis 10 ans, toutes ces options ont été étayées par des données probantes, fait remarquer le P^r Markopoulos. «Le traitement choisi dépend donc uniquement du moment où nous prenons la patiente en charge.»

Soulignons qu’un traitement initial de deux ans par le tamoxifène peut, contrairement aux IA, agir favorablement sur la DMO et les lipides, deux effets souhaitables dans une population féminine d’un certain âge. Le relais par IA après deux à trois années de traitement par le tamoxifène est justifié dans la mesure où cette stratégie s’appuie sur des observations scientifiques solides, tirées notamment de l’étude IES.

Qui plus est, après environ deux ans sous tamoxifène, «nous savons que les effets bénéfiques [résiduels] sur l’issue de la maladie sont minimes et qu’il y a un risque d’intensification des effets indésirables», poursuit le P^r Markopoulos.

«De nos jours, les patientes sont très bien informées. Je pense que nous devons leur présenter les résultats de l’étude IES, puis décider d’un commun accord de la conduite à tenir», conclut-il.

Résumé

Nous disposons désormais de preuves solides selon lesquelles les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein RE+ à un stade précoce bénéficient d’un effet protecteur plus marqué, quelque 91 mois après le début du traitement, lorsqu’elles passent à l’exémestane après deux à trois années sous tamoxifène que lorsqu’elles continuent de prendre du tamoxifène. Ces deux agents provoquent rarement des effets indésirables graves, mais le risque semble encore plus faible lorsqu’on opte pour la stratégie de relais. Dans ces circonstances, le devoir commande aux médecins de discuter des résultats de l’IES avec les candidates à l’hormonothérapie.

<a href="http://cmwebcast.covr.be/presentations/ECCO15/5339/default.aspx" target="_blank">Pour visionner l’exposé du P^r Charles Coombes sur les résultats à six ans de l’étude IES, présenté lors du congrès ECCO-ESMO de 2009, cliquez ici </a>