Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire

Toronto, Ontario / 25-29 octobre 2008

Il y a insuffisance rénale chronique (IRC) en présence d’une filtration glomérulaire <60 mL/min et d’une albuminurie anormale. On a précisé les répercussions de l’IRC grâce à une sous-analyse de l’étude HOPE, dont 10 % de la population environ souffrait d’IRC. «Chez les sujets de HOPE en IRC, le taux d’événements majeurs a été deux fois plus élevé que dans le reste de la population», indique le D^r Sheldon Tobe, professeur agrégé de médecine, University of Toronto, Ontario.

D’autres études ont montré que plus l’IRC était sévère, plus le taux d’événements était élevé, qu’il s’agisse de décès, d’événements cardiovasculaires (CV) ou d’hospitalisations. Même la microalbuminurie a un prix : on a enregistré un taux de mortalité presque deux fois plus élevé chez les sujets diabétiques de l’étude HOPE qui présentaient une microalbuminurie que chez les sujets exempts de ce problème en début d’essai. Par ailleurs, dans la population générale, l’étude PREVEND a révélé que «plus il y a de l’albumine dans l’urine, plus le taux d’événements CV est élevé», note le D^r Tobe. Bref, la fonction rénale traduit fidèlement, semble-t-il, le risque CV global. Et la diminution de ce risque au moyen de statines constitue un objectif prioritaire aux fins de prévention.

Actuellement, on ne dispose pas de données sur le rôle des statines dans la prévention des événements CV majeurs en présence d’IRC. On s’est toutefois livré à une méta-analyse afin de comparer des traitements d’intensité variable par des statines dans la maladie coronarienne patente; or, les schémas les plus intensifs ont réduit d’environ 18 % le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, au prix d’une très légère hausse absolue des taux d’abandon de traitement, d’élévation des enzymes hépatiques et de myopathie (Josan et al. CMAJ 2008;178[5]:576-84). Fait à noter, environ la moitié des sujets de cette méta-analyse n’avaient pas réussi à abaisser leur C-LDL à <2,0 mmol/L malgré un traitement intensif par une statine, autre argument à l’appui de l’association médicamenteuse.

Dans l’étude 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Studie), on a enregistré un taux d’événements CV comparable chez des diabétiques dialysés traités soit par l’atorvastatine à 20 mg, soit par un placebo. Selon le D^r Tobe, «c’est fort probablement parce que les sujets de cette étude avaient dépassé le stade où la baisse du C-LDL peut être bénéfique». Par contre, cette étude nous a appris que les dialysés toléraient bien les statines.

L’étude multinationale SHARP, qui réunit quelque 9000 sujets dont 6000 en prédialyse, permettra de déterminer si l’association simvastatine-ézétimibe allonge le délai de survenue du premier événement vasculaire majeur chez des patients en IRC qui peuvent encore tirer parti d’une baisse du C-LDL. Les chercheurs verront également si le traitement d’association a un effet sur la progression vers l’insuffisance rénale débutante dans la cohorte en prédialyse. On dispose pour l’instant des données à un an sur l’innocuité, et elle ne révèlent aucune différence entre les groupes bithérapie et placebo quant à l’élévation des enzymes hépatiques et à l’incidence de la myopathie.

«À mon avis, les données montrent que le risque CV est beaucoup plus élevé en présence d’IRC, et si nous attendons que le dossier s’étoffe, nous allons priver une génération entière de patients des bienfaits du traitement hypolipémiant, avance le D^r Tobe. Alors, si vous trouvez dans les lignes directrices un argument en faveur du traitement de votre patient, allez-y sans hésiter […] car les statines faiblement dosées sont très bien tolérées, tout comme l’ajout d’ézétimibe [à la simvastatine], du moins à en juger par les premiers résultats de l’étude SHARP.»

Prévention primaire

Comme le rappelle la D^re Eva Lonn, professeure titulaire de médecine, McMaster University, Hamilton, Ontario, «nous devons faire de la prévention primaire». Or, pour y arriver, le médecin doit évaluer le risque CV à long terme auquel son patient est exposé. L’équation de Framingham demeure la méthode la plus utilisée en Amérique du Nord, bien qu’elle conduise à une sous-estimation du risque à long terme, en particulier chez les jeunes patients et les femmes.

Les patients les plus difficiles à évaluer et à soumettre à une stratégie préventive sont probablement ceux qui, à en juger par le score de Framingham, sont exposés à un risque intermédiaire. En pareil cas, avance la D^re Lonn, la présence d’antécédents familiaux de maladie cardiaque prématurée justifie le passage à une catégorie de risque supérieure. En outre, estime-t-elle, le médecin doit savoir distinguer trois notions : le facteur de risque, variable associée à un risque accru de maladie; le biomarqueur, baromètre fiable de l’activité d’une maladie; et le marqueur de substitution, élément en jeu dans le mécanisme pathologique et permettant parfois même de juger des effets d’une intervention sur le processus morbide, mais qui ne constitue ni un facteur de risque ni un biomarqueur. On ne saurait dire encore avec certitude si les biomarqueurs solubles peuvent préciser l’évaluation du risque. Dans certaines populations, les femmes notamment, la protéine C-réactive ultrasensible (hsCRP) revêt une bonne valeur prédictive à l’égard des tout premiers événements CV. Chez les sujets atteints d’une maladie vasculaire avérée et parvenus au terme de l’étude HOPE, le meilleur facteur prédictif d’événements vasculaires était non pas la CRP, mais bien le NT-proBNP (portion N-terminale du pro-peptide natriurétique de type B), fait remarquer la D^re Lonn. Les chercheurs de l’étude HOPE en ont conclu que les biomarqueurs avaient une piètre valeur prédictive à l’égard du risque d’événements CV. Le score de Reynolds (www.reynoldsriskscore.org) pourrait se révéler plus précis.

En effet, lorsque les chercheurs ont recalculé le risque suivant la méthode de Reynolds chez des milliers de femmes à risque intermédiaire, de 40 à 50 % de la cohorte a été reclassée dans une catégorie de risque soit supérieure, soit inférieure (Ridker et al. JAMA 2007;297[6]:611-9). La présence d’un taux élevé de phospholipase A2 liée aux lipoprotéines a également été associée à un risque CV accru; quant à l’épaisseur intima-média carotidienne, elle pourrait se révéler particulièrement utile pour déterminer la conduite à tenir en prévention primaire chez le sujet à risque intermédiaire, avance la D^re Lonn.

«Les algorithmes classiques demeurent essentiels pour l’évaluation du risque CV et l’élaboration de stratégies préventives, conclut la D^re Lonn; lorsque les biomarqueurs ou les techniques d’imagerie mettent en lumière un risque plus élevé, un traitement hypolipémiant peut être indiqué», ajoute-t-elle.

Prise en charge énergique des facteurs de risque

Les patients atteints d’un diabète de type 2, de plus en plus nombreux parmi les enfants nord-américains, doivent être soumis à une prise en charge énergique. Aucun facteur de risque ne doit être négligé : poids, sédentarité, tabagisme, taux lipidiques, tension artérielle et glycémie doivent tous faire l’objet d’une étroite surveillance et d’une intervention énergique.

Comme le fait valoir le D^r Sergio Fazio, professeur titulaire de médecine et de pathologie, Vanderbilt University Medical School, Nashville, Tennessee, «on n’a jamais vu un essai sur les statines se solder par un échec chez les diabétiques». Effectivement, quelle que soit la statine, le traitement a toujours eu pour effet de réduire du tiers environ les événements CV dans la population diabétique, «alors je vois mal comment on pourrait mettre en doute l’utilité des statines chez les diabétiques», insiste le D^r Fazio. Dans un monde idéal, nous serions tous porteurs de la mutation hypocholestérolémiante du gène PCSK9 : en effet, ceux qui l’ont acquise sont exposés à un risque à vie moindre de maladie CV; la baisse oscille entre 50 et 80 %, selon l’origine ethnique.

À défaut de cette mutation, la meilleure solution est, selon le D^r Fazio, de prendre des mesures énergiques pour abaisser le taux de C-LDL. La réduction du taux de C-LDL est la «priorité absolue» en prévention primaire, car on a constaté, dans tous les essais sur les statines, qu’elle engendrait une réponse linéaire, ce qui n’est pas le cas des autres fractions lipidiques. L’essai ASTEROID sur la rosuvastatine n’est qu’une des études ayant démontré qu’une baisse très marquée du C-LDL stoppait la progression de la maladie. «On peut donc promettre au patient que sa maladie cessera de progresser si son taux de C-LDL est ramené à 2 mmol/L ou moins», soutient le Dr Fazio. Cependant, étant donné les cibles recommandées chez les patients diabétiques dans les nouvelles lignes directrices, soit <2,0 mmol/L pour le C-LDL et <4,0 pour le ratio CT:C-HDL, le médecin doit s’attendre à ce que la monothérapie par une statine, bien qu’elle soit conseillée initialement, ne suffise pas.

Fortement dosée, une statine réduira le C-LDL de 40 à 50 %; en revanche, l’association d’une statine à faible dose et d’ézétimibe ira encore plus loin, abaissant le C-LDL de 50 à 55 %. Et lorsque l’ézétimibe est adjoint à une statine à dose élevée, la diminution du C-LDL peut atteindre 55 à 69 %. Enfin, si un recul encore plus marqué du C-LDL s’impose, une statine fortement dosée alliée à l’ézétimibe et à d’autres agents conduira à une réduction de 60 à 75 %.

«La meilleure façon de prévenir les maladies CV chez un diabétique est de prévenir le diabète, conclut le D^r Fazio. Cela dit, la baisse du C-LDL demeure le pivot de la stratégie préventive, et la statine a toujours sa place, même si, dans bien des cas, d’autres agents devront venir compléter le traitement», ajoute-t-il.