Comptes rendus

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Tendances et progrès cliniques dans la maîtrise des nausées et vomissements chimio-induits

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)

Rome, Italie / 25-27 juin 2009

Selon le Dr Richard Gralla, chef de la Division d’hémato-oncologie médicale, Monter Cancer Center, Lake Success, New York, «les trois quarts des patients cancéreux devraient obtenir une maîtrise totale des vomissements avec les agents dont nous disposons aujourd’hui. Pourtant, les oncologues s’en tiennent souvent aux schémas antiémétiques des années 1990, lesquels sont inefficaces contre les vomissements des premières 24 heures chez plus du tiers des patients.» Des études récentes ont montré qu’on pouvait obtenir de meilleurs résultats en ajoutant à ces schémas un antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1 (anti-NK<sub>1</sub>) comme l’aprépitant, indique-t-il.

Qualité de vie/suppression des NVCI : une dimension fondamentale du traitement anticancéreux

Il n’est pas d’optimisation possible du traitement anticancéreux sans soins de soutien appropriés, confirme le Dr Gralla. Atténuer les nausées et vomissements chimio-induits (NVCI) «préserve et améliore la qualité de vie [QdV], permettant ainsi le traitement ambulatoire; il est donc approprié d’aspirer à la maîtrise totale des vomissements chez tous les patients, fait-il valoir. Nous devrions chercher à accroître l’emploi des antinéoplasiques les plus efficaces en fournissant de meilleurs soins de soutien. C’est une honte de se contenter d’un platine de deuxième ordre par crainte de la survenue de vomissements. Nous devrions plutôt être en mesure de prévenir les vomissements afin d’utiliser les antinéoplasiques les plus efficaces», plaide-t-il.

Chez des patients ayant évalué leur QdV avant de recevoir une chimiothérapie, puis trois jours après celle-ci, le score était le même s’il n’y avait pas eu de NVCI; par contre, la survenue de NVCI de quelque intensité que ce soit faisait baisser le score du tiers, note le Dr Gralla. En oncologie, peu d’interventions ont un effet aussi négatif sur la QdV, signale-t-il.

Moins de la moitié des patients recevant un protocole à base de cisplatine ou de l’association doxorubicine/cyclophosphamide (AC) échappent aux vomissements retardés, déplore-t-il; or, nous pourrions améliorer la prévention chez une autre tranche de 20 % des patients, c’est-à-dire ceux qui reçoivent des protocoles hautement émétisants, tout simplement en ayant recours aux médicaments maintenant à notre disposition, conformément aux recommandations cliniques de l’ASCO, de la MASCC et du NCCN. Les principaux agents à privilégier sont la dexaméthasone, les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques de type 3 (anti-5HT<sub>3</sub>) et les anti-NK<sub>1</sub>, les autres classes d’agents étant d’un intérêt secondaire si on aspire à éliminer totalement les vomissements.

Selon le Dr Gralla, on doit viser à accroître le degré de maîtrise de façon à prévenir les vomissements ou les nausées chez pratiquement tous les patients, objectif que l’on peut atteindre en renforçant les schémas actuels. Il sera sans doute plus complexe d’optimiser la maîtrise des nausées que celle des vomissements et nous aurons peut-être besoin d’autres agents. La moitié des patients ont des vomissements et une plus grande proportion encore ont des nausées, parce que les agents les plus appropriés sont inutilisés, conclut-il.

Résultats des études

L’ajout de l’aprépitant à l’ondansétron et à la dexaméthasone s’étant révélé efficace contre les NVCI chez des femmes atteintes d’un cancer du sein traitées par un protocole de chimiothérapie modérément émétisant (PCME) comprenant l’association AC, ce schéma est maintenant recommandé dans ce groupe, indique le Dr Bernardo Rapoport, Medical Oncology Centre of Rosebank, Johannesburg, Afrique du Sud. Cela dit, poursuit-il, il existe d’autres protocoles de chimiothérapie sans AC, par exemple à base d’oxaliplatine et de carboplatine, pour lesquels la maîtrise des NVCI est sous-optimale et doit être améliorée.

Le Dr Rapoport et son groupe ont évalué la capacité de l’anti-NK<sub>1</sub> à prévenir les nausées et vomissements provoqués par différents agents utilisés dans les PCME. L’étude regroupait 848 patients atteints de divers cancers – tels les cancers du sein, du côlon, du poumon ou de l’ovaire – et portait sur les phases aiguë et tardive suivant la mise en route d’un PCME associant différents antinéoplasiques (notamment : oxaliplatine, carboplatine, épirubicine, idarubicine, ifosfamide, irinotécan, daunorubicine, doxorubicine, cyclophosphamide ou cytarabine). Parmi les sujets de l’étude, 77 % étaient des femmes et 52 % ont reçu un protocole sans AC. Le paramètre principal d’évaluation de l’efficacité était la proportion de patients n’ayant pas eu de vomissements durant les 120 heures suivant la chimiothérapie. Le principal paramètre secondaire d’évaluation était le taux de réponse complète (absence de vomissements et absence de recours à un traitement de secours) au cours de la même période.

Le Dr Rapoport indique que, parmi les patients sous protocole sans AC, les sujets qui ont reçu le schéma antiémétique avec aprépitant ont été significativement plus nombreux que les sujets témoins ayant reçu le schéma ondansétron et dexaméthasone seulement à ne signaler aucun vomissement à toutes les phases d’observation (phase globale, 83,2 % vs 71,3 %; phase aiguë, 96,5 % vs 91,6 %; phase tardive, 84,5 % vs 73,9 %) ainsi qu’à présenter une réponse complète à toutes ces phases (phase globale, 73,9 % vs 65,5 %; phase aiguë, 93,4 % vs 88,1 %; phase tardive, 76,1 % vs 69,0 %). Dans la cohorte sous protocole AC, un nombre plus élevé de patients du groupe aprépitant que de patients du groupe témoin n’ont signalé aucun vomissement durant les phases globale, aiguë et tardive (68,3 % vs 52,9 %; 86,9 % vs 76,0 %; 70,4 % vs 59,8 %, respectivement).

Au chapitre du paramètre d’efficacité principal (absence de vomissements), l’aprépitant a été associé à une amélioration absolue de 14 % par rapport au schéma antiémétique de référence durant la phase d’observation globale (jours 1 à 5), de 8 % à la phase aiguë et de 11 % à la phase tardive, précise le Dr Rapoport, ajoutant que les valeurs de p étaient toutes statistiquement significatives, ce qui confirme clairement l’atteinte du paramètre principal de l’étude. Le schéma aprépitant a également donné lieu à des résultats positifs sur le plan de la réponse complète (absence de vomissements et absence de recours à un traitement de secours), soit une amélioration absolue de 13 % (phase aiguë, 9 %; phase tardive, 10 %) par rapport à la bithérapie de référence, note-t-il.

«Des résultats similaires ont été observés chez les patients sous protocole AC, ajoute-t-il. Pour le paramètre principal d’absence de vomissements durant la phase globale d’observation, on a noté une amélioration de 15 %. Par ailleurs, les deux groupes ne différaient pas significativement l’un de l’autre quant aux effets indésirables.» Le schéma aprépitant a amélioré significativement la prévention des NVCI chez des patients atteints de divers types de tumeur et recevant divers protocoles de chimiothérapie comprenant ou non l’association AC, de conclure le Dr Rapoport.

Comme le rapporte le Dr David Warr, Division d’oncologie, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, les études pivots sur l’aprépitant chez des patients recevant du cisplatine à forte dose ont mis en évidence une amélioration absolue de 20 % de la prévention des vomissements au cours des cinq premiers jours suivant la chimiothérapie, protection qui s’est exercée de façon plus modeste contre les nausées. Lors de l’étude sur le cancer du sein traité par un protocole AC à laquelle le Dr Warr a participé, on a observé une amélioration absolue de 17 % de ce même paramètre. À la lumière de ces résultats, la trithérapie anti-5HT<sub>3</sub>/anti-NK<sub>1</sub>/dexaméthasone est devenue la nouvelle norme en matière de prophylaxie antiémétique lors de l’administration de cisplatine et de PCME ainsi que d’un protocole AC.

«Cela dit, en Amérique du Nord, l’aprépitant n’est pas utilisé aussi largement qu’on s’y attendrait pour un médicament qui constitue une norme de traitement, fait remarquer le Dr Warr. Selon un sondage effectué auprès de 83 centres, le taux global d’utilisation dépassait à peine 30 %. Bien que ce taux ait quelque peu augmenté, il reste un nombre considérable de centres où on ne prescrit pas d’anti-NK<sub>1</sub>. Il semble que les médecins sous-estiment peut-être encore le problème des vomissements, même lorsque les statistiques leur donnent tort. À titre d’exemple, poursuit-il, les auteurs d’une étude menée chez des patients recevant un protocole AC ainsi qu’une association anti-5HT<sub>3</sub>/dexaméthasone en prophylaxie des NVCI ont conclu que le traitement était “raisonnablement bien toléré” en dépit d’un taux de vomissements essentiellement identique et d’un taux de nausées supérieur aux taux observés lors d’essais cliniques similaires utilisant les mêmes définitions. À la phase aiguë seulement, 25 % des patients ont eu des vomissements et, au cinquième jour, 59 % signalaient encore des nausées, ce qui correspond aux taux observés chez les sujets sous trithérapie dans notre étude sur le cancer du sein pour toute la durée de la phase tardive», dit-il.

Le Dr Warr a également présenté une analyse au cours de laquelle il a réexaminé diverses combinaisons de facteurs pronostiques de NVCI chez les sujets de l’étude sur l’aprépitant qui recevaient une chimiothérapie de type AC. Son analyse n’a permis de discerner aucun groupe à faible risque d’importance significative.

Résumé

Les chercheurs réunis au congrès ont conclu que le renforcement des schémas actuels peut optimiser la prévention des vomissements chez de nombreux patients. Étant donné que la maîtrise des vomissements surpasse celle des nausées, qui représentent peut-être un problème plus complexe, on peut s’attendre à ce qu’elles ne soient pas totalement supprimées, mais l’ajout d’antiémétiques agissant sur d’autres mécanismes devrait les atténuer également. L’ajout de l’aprépitant à un schéma antiémétique améliore significativement la prévention des NVCI lors de l’utilisation de divers PCME comprenant ou non l’association AC.

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