Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 38e Assemblée annuelle de l’ICS (International Continence Society)

Le Caire, Égypte / 20-24 octobre 2008

L’urgence mictionnelle, couplée à la gêne qu’elle entraîne, est le symptôme cardinal de l’hyperactivité vésicale (HV), car tous les autres en dépendent, directement ou indirectement, explique la P^re Linda Cardozo, King’s College Hospital, Londres, Royaume-Uni. Lors de l’essai SUNRISE (Solifenacin for Urgency of OAB in a Rising Dose Efficacy), on a évalué à double insu la solifénacine à 5 mg ou à 10 mg une fois par jour pendant 16 semaines chez 641 patients présentant une HV. Le paramètre principal était l’urgence mictionnelle sévère, avec ou sans incontinence par impériosité. Cet antimuscarinique a été associé à une diminution hautement significative de la sévérité et de l’incidence des urgences mictionnelles ainsi que de la gêne qui en découle (Int Urogynecol J 2006;17[Suppl 2]:S88, résumé 052).

Analyse des sous-groupes de l’essai SUNRISE

Des chercheurs ont tenté de savoir si l’antimuscarinique avait été d’efficacité comparable dans les divers sous-groupes de l’essai pour améliorer les paramètres liés à l’urgence mictionnelle. L’urgence mictionnelle a été évaluée sur l’échelle PPIUS (Patient Perception of Intensity of Urgency Scale) en cinq points, et le paramètre principal était la variation du nombre d’épisodes de grade 3 ou 4 sur l’échelle PPIUS (urgence sévère et incontinence par impériosité) par période de 24 heures. Pour évaluer la gêne associée à l’urgence mictionnelle, le patient utilisait une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 (aucune gêne) à 100 (pire gêne imaginable) en réponse à la question suivante : «Dans quelle mesure avez-vous été incommodé(e) par les urgences mictionnelles au cours de la dernière semaine?»

L’analyse a montré que la solifénacine avait été efficace pour atténuer les épisodes d’urgence mictionnelle sévère et d’incontinence par impériosité dans plusieurs sous-groupes : hommes et femmes; patients souffrant d’HV avec ou sans incontinence; patients de moins ou de plus de 65 ans. Les effets bénéfiques du traitement ont été plus prononcés chez les patients de >65 ans et chez ceux qui ne présentaient pas d’incontinence à leur admission à l’étude.

Ces résultats confirment et complètent ceux d’une analyse similaire des sous-groupes de l’étude comparative multinationale STAR (Solifenacin vs. Tolterodine), note la P^re Cardozo. «Ils soulignent que la solifénacine est souple et qu’elle permet de répondre aux besoins de chaque patient plus efficacement.» Lors de l’étude SUNRISE, la solifénacine s’est révélée efficace dans tous les sous-groupes pour atténuer les épisodes d’urgence mictionnelle sévère et d’incontinence par impériosité. Selon l’EVA, la gêne associée à l’urgence mictionnelle a diminué de 59 % sous solifénacine vs 35 % sous placebo. «La diminution de la gêne associée à l’urgence mictionnelle est un objectif important dans le traitement de l’HV, et la capacité d’un agent antimuscarinique d’atténuer la gêne associée à l’urgence mictionnelle pourrait être un indicateur important de son efficacité globale dans l’HV, fait-elle valoir. Nous projetons maintenant une étude qui déterminera si la solifénacine amincit la paroi vésicale, paramètre qui aide à différencier l’hyperactivité du détrusor des autres causes d’urgence mictionnelle avec pollakiurie.»

Symptômes d’HV sévère

L’efficacité des antimuscariniques n’ayant pas été assez évaluée dans le traitement de l’HV sévère, le D^r James P. Capó, Internal Medicine Associates of Atlanta, Géorgie, et al. ont fait une analyse rétrospective de l’étude VENUS (Vesicare Efficacy and Safety in Patients with Urgency Study), en particulier des 158 sujets qui présentaient des symptômes d’HV sévère, celle-ci se définissant comme un score initial <u>></u>5 sur l’échelle PPBC (Patient Perception of Bladder Condition) en six points. Les sujets avaient 57,2 ans en moyenne (34,2 % <u>></u>65 ans) et étaient surtout des femmes (85,4 %). Le paramètre principal était la variation moyenne du nombre d’épisodes d’urgence mictionnelle par jour après 12 semaines. Les paramètres secondaires étaient la variation moyenne du nombre de mictions, d’épisodes d’incontinence, d’épisodes de nycturie et de mictions nocturnes par jour. Des paramètres rapportés par le patient, comme la gêne causée par les symptômes, la qualité de vie liée à la santé et le délai d’avertissement (DA) (intervalle entre la première sensation d’urgence mictionnelle et la miction ou l’incontinence), ont aussi été analysés.

La quasi-totalité (94,8 %) des patients sous solifénacine présentant des symptômes d’HV sévère (score PPBC moyen de 5,2 au départ) ont rapporté une amélioration plus marquée que les patients sous placebo (68,8 %). Le nombre moyen d’épisodes d’urgence par jour a baissé de 57,7 % sous traitement actif (de 7,88 au départ à 3,33), alors qu’il a baissé de 38,8 % sous placebo (de 7,94 à 4,86). Chez les patients qui présentaient des symptômes d’HV sévère, on a observé une diminution comparable du nombre de mictions et d’épisodes d’incontinence par jour. De plus, le DA médian a été prolongé de 23 secondes vs 9 secondes sous placebo. Le score IUSS (Indevus Urgency Severity Scale) a chuté de 50 %, passant de 2,4 au départ (urgence modérée ou sévère) à 1,2 (urgence légère ou modérée). Le score UPS (Urgency Perception Scale) s’est aussi amélioré, passant de 1,8 au départ (généralement incapable de se retenir/capable de se retenir seulement si miction immédiate) à 2,2 (capable de se retenir si miction immédiate). Ces résultats confirment les améliorations significatives observées chez l’ensemble des sujets de l’étude VENUS.

Les effets indésirables survenus pendant le traitement ont été pour la plupart bénins ou modérés et ont entraîné peu d’abandons (taux d’abandons de 4,5 % dans le sous-groupe HV sévère vs 6,5 % chez l’ensemble des sujets de VENUS).

HV persistante en présence d’HBP : traitement d’association

Il est fréquent qu’une HV apparaisse chez les hommes âgés présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) qui prennent un antagoniste des récepteurs a1-adrénergiques (a-bloquant) pour leurs symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). L’association de la solifénacine et de la tamsulosine, un a-bloquant, semble un choix logique.

Le D^r Hidehiro Kakizaki, Département d’urologie, École de médecine Asahikawa, Japon, et al. ont exploré l’efficacité et l’innocuité à court terme (quatre semaines) de la tamsulosine seule administrée à 0,2 mg/jour chez 26 hommes âgés de 73,3±27,8 ans qui présentaient à la fois des symptômes d’HBP et d’HV après un traitement par cet a-bloquant (1er groupe) et l’ont comparée à la tamsulosine administrée à la même dose en association avec la solifénacine à faible dose (2,5 mg) chez 25 hommes de 75,1±16,4 ans dont le profil était similaire (2e groupe).

Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) total, le sous-score IPSS des symptômes rétentionnels et le score de la qualité de vie des sujets du 2^e groupe se sont tous améliorés significativement par rapport à ceux du 1^er groupe. Les scores de la nycturie, de l’urgence mictionnelle et de l’incontinence par impériosité se sont également améliorés dans le 2^e groupe, alors que seul le score de l’urgence mictionnelle s’est amélioré dans le 1^er groupe.

Les chercheurs n’ont observé aucune variation significative dans les deux groupes quant au sous-score IPSS des symptômes mictionnels dont le débit urinaire maximal et le résidu post-mictionnel. Aucun effet indésirable important n’a été rapporté dans un groupe ou l’autre. Les résultats confirment donc l’efficacité et l’innocuité à court terme de l’association.

SCOPE : déclin cognitif

L’oxybutinine, vu sa grande affinité pour les récepteurs M1, comporte un risque avéré de déclin cognitif. Chez les patients âgés ou d’autres patients vulnérables qui reçoivent déjà une charge importante d’anticholinergiques, ce risque est particulièrement inquiétant. La solifénacine, qui agit sélectivement sur les récepteurs M3 de la paroi vésicale, a au contraire peu d’affinité pour les récepteurs M1.

L’essai SCOPE (Solifenacin Cognitive Function Pilot Exploratory Study) visait à évaluer le déclin cognitif associé à la solifénacine, à l’oxybutynine et à un placebo chez 12 hommes et femmes en bonne santé de plus de 65 ans.

Dans le cadre de cet essai croisé mené à double insu avec randomisation et comportant trois périodes, les patients ont reçu à six reprises une dose unique de 10 mg de solifénacine lors de la 1^re période, de 10 mg d’oxybutynine lors de la 2^e période et d’un placebo lors de la 3^e période, et chaque période était séparée de la suivante par un délai de 14 jours sans traitement.

Sous la direction du P^r Keith A. Wesnes, Cognitive Drug Research Ltd., Goring-on-Thames, Royaume-Uni, les chercheurs ont eu recours au système informatisé de son entreprise Cognitive Drug Research, reconnu pour sa sensibilité, afin d’évaluer divers aspects de la cognition comme l’apprentissage, la mémoire et le traitement de l’information et d’autres aspects auto-évalués, notamment la rapidité d’esprit et l’humeur (contentement et calme).

Les résultats ont révélé que la solifénacine n’avait pas entraîné de déclin cognitif et qu’elle n’avait pas eu d’effet sur l’humeur et la rapidité d’esprit (auto-évaluées). De même, par rapport au placebo, elle n’a pas altéré de façon statistiquement significative les résultats des cinq tests de la fonction cognitive et les auto-évaluations de la rapidité d’esprit et de l’humeur. En revanche, l’oxybutynine a été associée systématiquement à des déficits de l’attention, de la mémoire opérationnelle et épisodique, de la rapidité de la mémoire et de la rapidité d’esprit (auto-évaluée).

Les chercheurs ont évalué tous les aspects de la cognition qu’ils s’attendaient à voir altérés par un agent doté d’un tel mode d’action et ils ont utilisé l’oxybutynine comme agent de comparaison actif pour démontrer la validité du plan de l’étude et des méthodes d’évaluation. Le déclin cognitif et la rapidité d’esprit moindre associés à l’oxybutynine – que des résultats antérieurs avaient mis en évidence – ont validé l’étude.

En général, les effets indésirables cognitifs de l’oxybutynine atteignaient un maximum deux heures après l’administration (t_max) alors qu’aucun signe de déclin cognitif n’a été évident sous solifénacine. «Les patients âgés sous solifénacine pour une HV seraient donc moins susceptibles de voir leur fonction cognitive et leur rapidité d’esprit se détériorer que s’ils recevaient de l’oxybutynine», explique le P^r Wesnes.

La solifénacine pourrait être utile dans le traitement de l’HV chez les patients âgés dont la charge anticholinergique totale risque d’être une source de problème, concluent les auteurs.

Résumé

Tous les symptômes de l’HV découlent directement ou indirectement de l’urgence mictionnelle et de la gêne qu’elle entraîne. La solifénacine, un antimuscarinique, s’est révélée efficace pour soulager ces symptômes, même sévères, et peut être administrée en toute sécurité avec un a-bloquant. La faible affinité de cet antimuscarinique pour le récepteur M1 rend le déclin cognitif improbable chez la personne âgée et en pratique clinique.