Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 162e Assemblée annuelle de l’American Psychiatric Association

San Francisco, Californie / 16-21 mai 2009

Les affections mentales graves et les troubles métaboliques sont étroitement reliés. Le D^r David E. Kemp, directeur, Mood and Metabolic Clinic, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, a cité des études selon lesquelles le syndrome métabolique est de deux à quatre fois plus fréquent chez les patients schizophrènes et bipolaires que dans la population générale. Qui plus est, une étude menée par Correll et al. (Bipolar Disord 2008;10[7]:788-97) fait état d’une prévalence de plus de 43 % des troubles métaboliques chez les patients bipolaires sous antipsychotique atypique. «Les trois anomalies que nous observons le plus souvent sont une obésité abdominale, une hypertriglycéridémie et un faible taux de cholestérol HDL», indique le D^r Kemp, soulignant que ces facteurs sont défavorables non seulement sur le plan du pronostic médical mais également mental, car ils sont associés à une augmentation de la fréquence et de la durée des épisodes thymiques et tendent à hâter la rechute.

Malgré tout, des études récentes, motivées par le besoin de stratégies au long cours plus efficaces que la monothérapie par un thymorégulateur, plaident pour un rôle accru des antipsychotiques atypiques dans le traitement du trouble bipolaire. Ces nouvelles données ont conduit à l’ajout de plusieurs de ces agents à l’arsenal de première intention du traitement d’entretien du trouble bipolaire dans la mise à jour de 2009 des recommandations du CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments), à laquelle a collaboré l’International Society for Bipolar Disorders.

Traitement d’association dans le trouble bipolaire

Le D^r Eduard Vieta, Instituto Clínico de Neurociencias, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Espagne, a commenté l’étude qu’il avait initialement présentée au congrès de l’Association européenne de psychiatrie à Lisbonne, plus tôt cette année, et qui a valu à l’un de ces agents, en l’occurrence la ziprasidone, d’être ajouté aux guides cliniques à titre d’adjuvant à un thymorégulateur (lithium ou divalproex) recommandé en première intention.

Les patients de cette étude devaient être atteints d’un trouble bipolaire I et présenter, ou avoir présenté récemment, un épisode maniaque ou mixte. Après l’obtention et le maintien d’un état stable pendant au moins 8 semaines (score CGI-I <u><</u>3) au cours d’une phase ouverte initiale qui consistait en un traitement de 10 à 16 semaines par l’association antipsychotique atypique plus lithium ou divalproex, 239 patients ont été randomisés de façon à poursuivre la ziprasidone ou à passer à un placebo. Au terme des six mois de l’étude, une intervention destinée au traitement d’un épisode thymique avait été nécessaire chez 25 (19,7 %) patients sous agent atypique et 36 (32,4 %) patients sous placebo (p=0,0104). Le délai médian d’intervention était de 43 jours dans le groupe ziprasidone vs 26,5 jours dans le groupe placebo. L’agent atypique a en outre été associé à un taux d’abandons significativement moins élevé que le placebo. Le traitement d’association était bien toléré; les effets indésirables les plus fréquents durant la phase ouverte de stabilisation étaient la torpeur (23 %), la somnolence (17 %) et les tremblements (12,5 %).

«La question à laquelle l’étude tentait de répondre est celle-ci : “Une fois que le patient répond à la bithérapie, faut-il maintenir ce schéma de traitement à long terme, ou peut-on passer à une monothérapie par le lithium ou le valproate?”, explique le D^r Vieta. La réponse, c’est que les patients qui avaient poursuivi la bithérapie se portaient mieux que les patients à qui on avait retiré la ziprasidone». Ce groupe de patients a aussi obtenu de bons résultats pour d’autres paramètres d’évaluation secondaires comme la qualité de vie. Cela dit, fait-il observer, les événements thymiques qui ont mené à une intervention ont été considérés indifféremment de leur catégorie. «L’étude n’avait pas la puissance statistique nécessaire pour qu’on puisse analyser séparément la prévention de la manie et la prévention de la dépression». Cela tient tout simplement au fait que la FDA n’avait pas exigé cette séparation dans le plan de l’étude, explique-t-il.

Le D^r Vieta conclut que l’efficacité de l’antipsychotique atypique se compare à celle d’autres agents de la même classe. En revanche, souligne-t-il, l’absence de gain pondéral en fait un composé à part, même en comparaison d’agents relativement sûrs comme l’aripiprazole; l’absence d’effets sur l’intervalle QTc est également digne de mention.

Profil métabolique

Ces observations ont été confirmées par une analyse des données d’innocuité au terme des 24 semaines de la phase de traitement d’entretien de la même étude. La D^re Elizabeth Pappadopulos, New York, New York, a présenté les résultats de cette analyse ayant trait aux variations du poids corporel et des paramètres métaboliques (Tableaux 1 et 2).

La D^re Pappadopulos ignore la raison du gain pondéral observé chez les patients sous divalproex qui ont reçu un placebo au lieu de la ziprasidone. Il se pourrait que l’antipsychotique atypique ait empêché la prise de poids associée au traitement par le divalproex. Elle mentionne qu’on a rapporté un effet similaire lors de l’utilisation de l’association aripiprazole et olanzapine.

Les avantages apparents du traitement d’association sur le plan de l’innocuité renforcent la valeur de cette stratégie dans le trouble bipolaire. «Il est certain que l’utilisation de stratégies d’association dans le trouble bipolaire en général reflète l’orientation de la pratique actuelle», fait remarquer la D^re Pappadopulos. La monothérapie ne semble pas aussi efficace en traitement d’entretien.» Étant donné la surmortalité généralement observée chez les patients bipolaires, la plus grande innocuité de ce schéma de traitement est très encourageante.

Confirmation des avantages métaboliques dans la schizophrénie

Le profil d’innocuité prometteur observé dans cette étude confirme les résultats obtenus dans le contexte de la schizophrénie. «Le profil métabolique est très semblable aux observations provenant d’une base de données beaucoup plus vaste sur la schizophrénie : il y donc a une étroite concordance. La constance du profil est très importante», note la D^re Cynthia Siu, Data Power (DP) Inc., Ringoes, New Jersey. Venue présenter les données d’innocuité de l’étude à long terme EUFEST portant sur l’utilisation d’antipsychotiques lors d’un premier épisode de schizophrénie, la D^re Siu a signalé qu’en un an, les patients sous ziprasidone n’avaient pas pris de poids ni augmenté leur tour de taille, contrairement aux sujets des groupes amisulpride, halopéridol, quétiapine ou olanzapine. De plus, les patients des groupes ziprasidone, amisulpride, quétiapine et olanzapine avaient diminué leur consommation de tabac, contrairement à ceux du groupe halopéridol, qui avaient en fait augmenté significativement leur consommation.

Ces données ont amené les investigateurs à conclure qu’il existe des différences significatives entre les antipsychotiques quant aux effets indésirables métaboliques et au risque cardiovasculaire dans cette population. Ils notent également que les conséquences d’un gain pondéral sur l’état de santé étaient plus néfastes chez les patients d’emblée atteints de un ou plusieurs troubles métaboliques concomitants que chez ceux qui en étaient exempts au départ.

Tableau 1. Variation moyenne du poids corporel par rapport aux valeurs initiales

Tablea
amètres métaboliques

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