Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

INFO RESSOURCES

Novembre / décembre 2009

Diminution significative de l’activité du rotavirus après la commercialisation du vaccin pentavalent

Centers for Disease Control. Reduction in rotavirus after vaccine introduction—United States, 2000-2009. MMWR 2009; 58(41)1146-9.

Aux États-Unis, avant que le vaccin pentavalent soit commercialisé en 2006, le rotavirus (RV) causait annuellement de 20 à 60 décès, de 55 000 à 70 000 hospitalisations et de 205 000 à 272 000 visites aux urgences.

Les laboratoires sentinelles mandatés par les Centers for Disease Control (CDC) pour surveiller l’activité du RV au pays ont observé une diminution remarquable durant les deux premières saisons suivant l’arrivée du vaccin.

Les CDC ont analysé les données du National Respiratory and Enteric Viruses Surveillance System sur l’activité du RV pendant les saisons 2007-2008 et 2008-2009, puis les ont comparées aux données de la période 2000-2006 (antérieure à la commercialisation du vaccin). «L’analyse a révélé que les saisons 2007-2008 et 2008-2009 avaient été à la fois plus brèves et plus tardives que la saison médiane de la période 2000-2006», précisent les auteurs. Par exemple, alors que la saison du RV débutait en décembre (médiane) entre 2000 et 2006, la saison 2007-2008 a commencé au début de mars, soit environ 11 semaines plus tard qu’avant la commercialisation du vaccin (2000-2006), et la saison 2008-2009, vers la fin de janvier, soit à peu près six semaines plus tard. Par ailleurs, alors qu’une saison durait typiquement 26 semaines pendant la période 2000-2006, les saisons 2007-2008 et 2008-2009 ont duré 14 et 17 semaines. Le pic de la saison 2007-2008 est survenu vers la fin d’avril et celui de la saison 2008-2009, en mars, par comparaison au début de mars pour la période 2000-2006 (médiane). Le pourcentage maximum de tests positifs pour le RV a atteint 17 % pendant la saison 2007-2008 et 25 % pendant la saison 2008-2009, alors que la médiane était de 43 % pendant la période 2000-2006.

Dans leur commentaire, les CDC notent que le nombre de tests positifs était 64 % plus faible en 2007-2008 qu’avant l’arrivée du vaccin, «soit plus du double de la couverture vaccinale estimée à 31 % pour les enfants de moins de 2 ans. «Même si, en 2008-2009, le nombre de tests positifs était un peu plus élevé et la saison du RV était plus longue qu’en 2007-2008, l’activité du RV pendant les deux dernières saisons a été considérablement moins marquée que pendant la période 2000-2006.»

L’analyse semble donc indiquer que la vaccination contre le RV pourrait bénéficier à la fois aux personnes vaccinées et non vaccinées, l’immunité collective ayant diminuée la transmission globale du virus.

RÉSUMÉS D’ARTICLES PARUS DANS :

MMWR : www.cdc.gov

Clin Infect Dis : www.journals.uchicago.edu

Verrues génitales en baisse un an après l’arrivée du vaccin quadrivalent contre le VPH

Fairley et al. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination program for young women. Sex Transm Infect 16 oct 2009 [Publié en ligne avant impression].

Velicer et al. Prevalence and incidence of HPV genital infection in women. Sex Transm Dis 2009;36(11):696-703.

Un an seulement après le début de l’utilisation généralisée du vaccin quadrivalent contre le virus du papillome humain (VPH) chez les femmes de 26 ans ou moins en Australie, les autorités faisaient état d’une diminution rapide et marquée de l’incidence des verrues génitales.

Le D^r Christopher K. Fairley, Melbourne Sexual Health Centre, Victoria, Australie, et son équipe multicentrique ont tenté de savoir si, au cours de l’année suivant son lancement, la campagne nationale de vaccination contre le VPH avait eu un impact mesurable sur le tableau clinique des verrues génitales dans un important centre de santé sexuelle. En Australie, depuis avril 2007, le vaccin anti-VPH quadrivalent est offert gratuitement aux jeunes filles de 12 et 13 ans en milieu scolaire ainsi qu’à celles de 13 à 18 ans (campagne dite «de rattrapage), principalement en milieu scolaire. Depuis juillet 2007, le même vaccin est offert gratuitement aux jeunes femmes de 26 ans ou moins par l’entremise des omnipraticiens et de cliniques de vaccination communautaires.

Parmi les 36 055 sujets qui se sont rendus au Melbourne Sexual Health Centre pour la première fois entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2008, 10,6 % ont reçu un diagnostic de verrues génitales. «Si l’on compare deux périodes – avant la fin de 2007 et après 2007 – sur le plan de la variation trimestrielle moyenne de l’incidence, l’écart est significatif uniquement chez les femmes de moins de 28 ans», soulignent les chercheurs. En effet, l’incidence a augmenté de 1,8 % avant la fin de 2007 alors qu’elle a reculé de 25,1 % après 2007. En revanche, il n’y a eu aucun écart entre les deux périodes quant aux proportions trimestrielles de verrues génitales diagnostiquées dans les autres sous-groupes, celui des hommes hétérosexuels faisant exception avec une diminution trimestrielle moyenne de 5 % en 2008.

«Il y a eu une forte diminution des verrues génitales chez les femmes du groupe d’âge cible au cours de l’année qui a suivi le lancement de la campagne nationale de vaccination contre le VPH, affirment les auteurs. L’ampleur de la diminution chez les femmes de moins de 28 ans annonce la possibilité d’une diminution substantielle de la morbidité et des coûts associés aux verrues, et aura d’importantes implications pour les pays qui doivent choisir entre le vaccin bivalent et le vaccin quadrivalent.»

Dans une autre étude, une équipe multicentrique s’est penchée sur la prévalence et l’incidence des infections génitales par le VPH au sein d’une cohorte de 3730 femmes âgées de 24 à 45 ans. Environ 33 % des femmes présentaient une infection anogénitale par au moins un sous-type du VPH et/ou étaient séropositives. Les femmes de ce groupe d’âge qui étaient séronégatives au départ pour ces mêmes sous-types de VPH risquaient de contracter une infection anogénitale par le VPH, comme l’ont montré sur une période de 30 mois un taux d’incidence de 10,5 % pour ces infections et un taux d’incidence d’environ 5 % pour les infections persistantes.

Réponse anticorps au vaccin antigrippal plus robuste avec la consommation d’une boisson lactée probiotique chez des sujets âgés en bonne santé

Boge et al. A probiotic fermented dairy drink improves antibody response to influenza vaccination in the elderly in two randomised controlled trials. Vaccine 2009;27(41):5677-84.

Deux études distinctes menées chez des sujets de plus de 70 ans ont montré que la consommation quotidienne d’une boisson lactée probiotique du commerce augmentait la réponse anticorps au vaccin antigrippal et qu’elle pouvait donc accroître leur résistance à la grippe.

Le D^r Thierry Boge, Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse, France, et son équipe multicentrique ont réalisé une étude pilote en 2005-2006 pour déterminer si la consommation régulière d’une boisson probiotique pouvait stimuler la réponse immunitaire au vaccin antigrippal chez des sujets âgés en bonne santé. Le produit étudié était une boisson lactée fermentée, aromatisée, édulcorée et additionnée de la souche probiotique L. casei en plus de ferments couramment utilisés dans le yogourt.

Lors de l’étude pilote, 86 sujets âgés en bonne santé ont été randomisés dans le groupe probiotique ou le groupe témoin. «Trois semaines après la vaccination, comme on s’y attendait, les titres d’anticorps contre toutes les souches vaccinales étaient significativement plus élevés [deux à cinq fois] qu’au départ dans les deux groupes, «mais les volontaires qui consommaient la boisson probiotique ont tous mieux répondu que les témoins au vaccin antigrippal, toutes souches confondues.» Trois et cinq mois après la vaccination, soit quelques mois après l’arrêt de la consommation de la boisson probiotique, les titres d’anticorps contre les trois souches vaccinales avaient diminué et étaient redevenus comparables dans les deux groupes.

Sur la foi des résultats de cette étude pilote, l’équipe a réalisé une deuxième étude regroupant 222 sujets âgés. Après randomisation, 113 ont reçu aléatoirement le même produit probiotique et 109 ont servi de témoins. Là encore, les titres d’anticorps contre les trois souches du virus grippal étaient significativement plus élevés dans les deux groupes après la vaccination. Cependant, les titres d’anticorps contre ces trois souches étaient aussi plus élevés dans le groupe probiotique que dans le groupe témoin et le sont demeurés pendant une période pouvant atteindre neuf semaines après la vaccination, ce qui correspond à la durée de la consommation du produit à l’étude.

«Les résultats des deux études cliniques [...] semblent indiquer que la consommation régulière [d’une boisson probiotique] pourrait stimuler la réponse immunitaire au vaccin antigrippal chez les personnes âgées, concluent les chercheurs. Vu le grand nombre de sujets âgés aptes à recevoir ce vaccin et le taux élevé de réponses insuffisantes au vaccin dans cette population, la consommation [d’un produit probiotique] pourrait avoir d’importantes retombées sur la santé publique en augmentant le nombre de répondeurs au vaccin.»

Un leader d’opinion plaide en faveur de la vaccination des hommes contre le VPH

Shafran SD. The HPV vaccine in men. Can J Diagn 2009;26(9): 89-91.

Réserver aux seules femmes l’immunisation contre le virus du papillome humain (VPH) est contraire aux principes de la vaccination contre les maladies courantes, aucun vaccin homologué au Canada n’étant indiqué chez un seul sexe, estime le D^r Stephen Shafran, infectiologue et professeur titulaire de médecine, University of Alberta, Edmonton. Biologiquement, rien n’indique que l’efficacité vaccinale diffère selon le sexe, précise cet expert.

Des études portant sur des populations masculines d’étudiants universitaires et présentées en juin 2009 par le D^r Shafran à la 3e Conférence biennale Mountain Man (santé des hommes), University of Alberta, ont montré que les taux d’infection génitale à VPH étaient aussi élevés, sinon plus élevés, chez les hommes que chez les femmes (Partridge et al. J Infect Dis 2007;196[8]: 1128-36). «Chez les hommes aussi, le nombre de partenaires sexuels à vie et le tabagisme constituent des facteurs de risque d’infection anogénitale à VPH», souligne-t-il. Une étude réalisée en Colombie-Britannique a révélé une incidence de verrues génitales légèrement plus élevée chez les hommes (Marra et al. Sex Transm Infect 2009;85[2]:111-5). De nombreux professionnels de la santé ignorent que 32 % des cancers liés au VPH touchent les hommes – principalement des cancers de l’anus, du pénis, du scrotum et de l’oropharynx.

Des investigateurs ont constaté qu’après l’immunisation par le vaccin quadrivalent contre le VPH, les titres d’anticorps anti-VPH contre les quatre types vaccinaux étaient aussi élevés, sinon plus élevés, chez des garçons de 10 à 15 ans que chez des filles du même âge et des femmes de 16 à 23 ans (Block et al. Pediatrics 2006;118[5]:2135-45). On a également observé des taux de séroconversion de 98,9 %, 99,2 %, 98,8 % et 97,4 % pour les types 6, 11, 16 et 18 du virus après l’administration de trois doses du vaccin à plus de 4000 hommes de 16 à 26 ans. Dans cette dernière cohorte, le vaccin a conféré une protection de 90,4 % contre les lésions génitales externes causées par les types 6, 11, 16 et 18 du VPH, et de 85,6 % contre l’infection persistante.

L’infection à VPH est la plus répandue des infections transmissibles sexuellement (ITS) et touche plus de 50 % des hommes et des femmes. La limitation du nombre de partenaires et le port systématique du condom aident à prévenir les ITS, mais ne protègent pas complètement contre l’infection à VPH en raison de la prévalence «extrêmement élevée» de l’infection anogénitale à VPH.

«Nous devons immuniser les hommes pour prévenir la morbimortalité et les coûts des soins de santé associés à l’infection à VPH dans cette population, et pour protéger les femmes grâce aux effets de l’immunité collective», souligne le D^r Shafran. «Réserver aux seules femmes l’immunisation contre le VPH est une erreur.»

L’utilisation préventive d’antipyrétiques limite la réponse anticorps aux antigènes vaccinaux

Prymula et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009;374(9698):1339-50.

Des chercheurs de plusieurs centres estiment qu’on ne devrait pas recommander systématiquement l’utilisation préventive d’antipyrétiques chez l’enfant au moment des vaccinations, car ils ont observé que la réponse anticorps (AC) vis-à-vis de plusieurs antigènes (Ag) vaccinaux était plus faible chez des nourrissons qui avaient reçu préventivement du paracétamol que chez ceux qui n’en avaient pas reçu.

Le D^r Roman Prymula, Université de la Défense, Hradec Kralove, République tchèque, et son équipe multicentrique ont évalué l’effet du paracétamol administré au moment de la vaccination et dans les 24 h suivantes sur le taux de réactions fébriles ainsi que sur les moyennes géométriques des titres (MGT) d’AC obtenus en réponse à l’administration de plusieurs Ag vaccinaux. Les nourrissons ont reçu en primo-vaccination le PHiD-CV (vaccin pneumococcique à 10 valences [polysaccharides conjugués à la protéine D dérivée d’une souche non typable d’Haemophilus influenzae]), le dTaC-VHB-VPTI/Hib (vaccin hexavalent [diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire à trois composants antigéniques, hépatite B, poliomyélite – poliovirus inactivés de type 1, 2 et 3 – et H. influenzae de type b]) et le vaccin oral contre le rotavirus, puis une dose de rappel de PHiD-CV et de dTaC-VHBVPI/ Hib.

Le traitement antipyrétique – du paracétamol en suppositoires – était donné pendant les 24 premières heures suivant la primovaccination. La dose quotidienne totale, administrée en trois prises, était comprise entre 40 et 50 mg/kg. Au total, 459 nourrissons, âgés en moyenne de 12,3 mois, ont reçu les premiers vaccins et 414, âgés en moyenne de 12,7 mois, les rappels. «Une fièvre supérieure à 39,5 °C a été rarement observée dans les deux groupes», chez un vacciné seulement dans le groupe de traitement prophylactique par le paracétamol et chez trois vaccinés dans le groupe sans traitement prophylactique, font remarquer les chercheurs. Après l’injection de rappel, 2 % et 1 % des nourrissons de chaque groupe, respectivement, ont souffert d’une forte fièvre. Par contre, le pourcentage de nourrissons présentant une température =38 °C était significativement plus faible dans le groupe de traitement prophylactique que dans le groupe témoin, après la primovaccination (42 vs 66 %) et après le rappel (36 vs 58 %).

Les chercheurs ont également observé une «diminution substantielle» inattendue de la réponse AC primaire visà- vis de chacun des 10 sérotypes contenus dans le vaccin antipneumococcique conjugué de même que vis-à-vis de l’antigène polysaccharidique de Hib, des anatoxines tétanique et diphtérique et de la pertactine. «Avant l’injection des doses de rappel, les MGT d’AC vis-à-vis de tous les sérotypes étaient plus faibles dans le groupe de traitement prophylactique que dans le groupe témoin, et moins d’enfants avaient des titres d’AC =0,20 µg/mL pour la plupart des sérotypes», ajoutent-ils. De plus, les MGT des AC vis-àvis de l’anatoxine tétanique, de la protéine D et de tous les sérotypes pneumococciques (à l’exception du 19F) restaient plus faibles dans le groupe de traitement prophylactique, même après que les nourrissons aient reçu leurs injections de rappel. «L’administration prophylactique de paracétamol a permis de réduire de manière significative les réactions inflammatoires fébriles et la douleur locale, mais elle n’a eu aucun effet sur la survenue d’une fièvre supérieure à 39,5 °C», concluent les chercheurs.

Par contre, cette même stratégie a entraîné une diminution significative de la réponse AC vis-à-vis de plusieurs Ag vaccinaux, et ce, indépendamment de son effet antipyrétique. Ainsi, au moment de vacciner les nourrissons, les médecins devraient mettre en balance les bienfaits attendus de la vaccination systématique des enfants et les risques associés au traitement antipyrétique, préviennent les chercheurs.

Vaccin antipneumococcique : immunogénicité démontrée jusqu’à l’âge de 80 ans

Goldblatt et al. The immunogenicity of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine versus 23-valent polysaccharide vaccine in adults aged 50-80 years. Clin Infect Dis 2009;49(9):1318-25.

L es vaccins antipneumococciques demeurent immunogènes lorsqu’ils sont administrés durant la huitième décennie de vie, mais une seconde dose ne sert pas à grand-chose si l’on en juge par les titres d’anticorps. Le D^r David Goldblatt, Institute of Child Health, University College, Londres, Royaume-Uni, et son équipe ainsi que des chercheurs de la Health Protection Agency, Colindale, Royaume-Uni, ont comparé les réponses à deux vaccins antipneumococciques chez 599 volontaires âgés de 50 à 80 ans jamais exposés au vaccin. Les sujets recevaient soit une dose unique du vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (PNEU-C-7), soit une dose unique du vaccin antipneumococcique polysaccharidique à 23 valences (PNEU-P-23), soit une dose du PNEU-C-7 suivie d’une seconde du même vaccin ou d’une dose du PNEU-P-23 six mois plus tard. «La population a été subdivisée en trois groupes d’âge de taille égale : 50 à 59 ans, 60 à 69 ans et 70 à 80 ans. Les titres d’IgG spécifiques des sérotypes du PNEU-C-7 ont été mesurés avant, puis quatre à six semaines après chaque dose de même qu’un an après l’admission.»

En général, les titres d’IgG spécifiques étaient 10 % plus faibles dans chaque tranche supérieure de 10 ans, tant avant la première dose qu’au 12^e mois. De plus, les titres d’IgG spécifiques étaient systématiquement plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Lorsque, quatre à six semaines après la vaccination, les chercheurs ont comparé les moyennes géométriques des titres (MGT) d’IgG spécifiques après l’administration d’une dose unique du PNEU-C-7 ou du PNEU-P-23, ils ont constaté qu’elles différaient significativement pour quatre des sept sérotypes. «Pour les sérotypes 4, 9V et 23F, le PNEU-C-7 a été associé à des MGT plus élevées que le PNEU-P-23, ajoute-t-il, alors que pour le sérotype 19F, les titres d’IgG étaient plus élevés après l’administration du PNEU-P-23.»

Un an après la vaccination, les groupes PNEU-C-7 et PNEU-P-23 différaient quant aux MGT d’anticorps pour un seul sérotype, 23F. Sur le plan de la réponse à une deuxième dose du vaccin (PNEU-P-23 ou PNEU-C-7), administrée six mois après la dose initiale du PNEU-C-7, les MGT obtenues quatre à six semaines après l’administration étaient semblables pour six des sept sérotypes étudiés, à l’exception du sérotype 19F, pour lequel les MGT d’anticorps étaient plus élevées sous l’effet du PNEU-P-23. À aucun moment de l’étude n’a-t-on observé de différence significative entre les groupes quant à la proportion de sujets ayant des titres d’IgG spécifiques >0,35 µg/mL ou >1,0 µg/mL, titres considérés comme protecteurs.

«À notre connaissance, cette étude est la première à évaluer formellement l’effet de l’âge [50 à 80 ans] sur la réponse immunitaire au PNEU-C-7 et au PNEU-P-23, précisent les chercheurs. Les résultats montrent que la réponse est conservée durant la 8e décennie de vie et semblent indiquer que [...] nous n’aurions pas vraiment intérêt à administrer le vaccin PNEU-P-23 à un âge moins avancé pour améliorer l’immunogénicité associée à la primo-vaccination ou générer des anticorps plus durables.»

Stratégies vaccinales chez les candidats à une transplantation d’organe solide

Chow J, Golan Y. Vaccination of solid-organ transplantation candidates. Clin Infect Dis 2009;49(10):1550-6.

Une revue de la littérature sur la vaccination des candidats à une transplantation d’organe solide (TOS) fait ressortir plusieurs stratégies clés, dont l’immunisation précoce après l’atteinte des organes cibles pour assurer l’obtention d’une réponse immunitaire adéquate.

Comme le soulignent les D^rs Jennifer Chow et Yoav Golan, Division de nosogéographie et d’infectiologie, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, la réponse immunitaire au vaccin est diminuée chez les patients atteints d’insuffisance rénale ou hépatique terminale (IRT ou IHT). Il faut donc les vacciner le plus tôt possible, car les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués chez les patients immunosupprimés.

Voici les principales recommandations de l’Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP) pour la vaccination des candidats à une TOS :

Vaccin anti-hépatite B : Les patients atteints d’IHT ou d’IRT devraient recevoir ce vaccin. Comme la réponse sérologique au vaccin est parfois diminuée chez les patients hémodialysés ou atteints d’IHT, des préparations vaccinales fortement dosées ont été conçues pour eux. Le vaccin combiné anti-hépatites A et B est également indiqué chez ces patients.

Vaccin anti-hépatite A : Les patients atteints d’hépatite virale chronique ou d’IHT devraient recevoir ce vaccin ou le vaccin combiné anti-hépatites A et B. On doit évaluer la réponse sérologique au vaccin anti-hépatite A de un à trois mois après la primovaccination et administrer une dose de rappel aux nonrépondeurs.

Vaccin antipneumococcique : Ce vaccin est recommandé en présence d’une maladie chronique des organes cibles, dont l’IRT et l’IHT, ainsi que chez les candidats à une TOS et les transplantés. L’ACIP recommande une dose de rappel cinq ans après la primovaccination si cette dernière a été administrée avant 65 ans, et chez les patients immunosupprimés. Le nouveau vaccin conjugué heptavalent est contre-indiqué chez les adultes.

Vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (dTaC) : Les patients à risque élevé, comme les candidats à une TOS < 65 ans, devraient recevoir une dose de rappel du vaccin dTaC < deux ans après la dernière immunisation contre le tétanos et la diphtérie.

Vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) : Le vaccin quadrivalent devrait être administré à toutes les candidates à une TOS âgées de 9 à 26 ans.

Vaccin antigrippal : On a démontré l’innocuité du vaccin et sa capacité à induire une réponse anticorps adéquate chez les transplantés. Compte tenu des faibles risques associés au vaccin trivalent inactivé, son administration annuelle est recommandée chez les candidats à une TOS et les transplantés.

Vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) : La plupart des adultes candidats à une TOS sont immunisés contre ces maladies, mais si des tests sérologiques révèlent l’absence d’immunité, il faut tout mettre en oeuvre pour administrer la série vaccinale avant la transplantation. L’immunité contre la rubéole est particulièrement importante chez les candidates en âge de procréer.

Vaccin antivaricelleux : La plupart des adultes candidats à une TOS sont immunisés contre la varicelle, mais cette maladie pouvant entraîner de graves complications chez les patients immunocompromis, ce vaccin est fortement recommandé chez les candidats séronégatifs pour la varicelle. Comme tout vaccin vivant atténué, il est contre-indiqué chez les personnes immunocompromises.

Vaccin contre le zona : Les patients chez lesquels on prévoit une immunosuppression devraient être vaccinés, idéalement au moins 14 jours avant le début de l’immunosuppression. Comme tout vaccin vivant, le vaccin contre le zona est contre-indiqué après une immunosuppression.

À V E N I R

Phacilitate Vaccine Forum Washington 2010 25-27 janvier 2010 / Washington DC www.phacilitate.co.uk/washington_vac/index.html

La 28^e Conférence annuelle des maladies infectieuses 29-30 janvier 2010 / Sacramento, Californie www.ucdmc.ucdavis.edu/cme/conferences

La 13^e Conférence annuelle sur la recherche sur les vaccins 1er-3 février 2010 / Bethesda, Maryland www.nfid.org/conférences/resistance10/