Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 18e Congrès annuel de l’ERS (European Respiratory Society)

Berlin, Allemagne / 4-8 octobre 2008

L’asthme affecterait environ 300 millions d’individus dans le monde et, bien que la mortalité liée à cette maladie ait diminué au fil des années dans les pays développés, la morbidité reste élevée et la charge supportée par les services de santé – principalement en raison du coût des hospitalisations lors des exacerbations – est importante. Au cours des dernières années, la mise en évidence d’un lien entre la morbidité liée à l’asthme et la diminution de la qualité de vie des patients a été l’un des facteurs qui ont conduit au concept de «maîtrise de l’asthme». Les différentes lignes directrices concordent généralement quant à la définition d’une bonne maîtrise ou d’une maîtrise sous-optimale de l’asthme. Par contre, on retrouve parfois des termes plus flous, comme «maîtrise satisfaisante» ou «maîtrise acceptable» qui sont moins bien définis.

Parvenir à une maîtrise totale de l’asthme modéré ou sévère

Le D^r Eric D. Bateman, Unité de pneumologie, Département de médecine, University of Cape Town, Afrique du Sud, et le D^r Paul M. O’Byrne, Département de médecine, McMaster University, Hamilton, Ontario, ont présenté une analyse a posteriori des résultats de deux études menées sur l’association fixe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours. Pendant la première étude, le budésonide/formotérol à 160/4,5 µg (une inhalation 2 fois/jour plus des inhalations à la demande), était comparé au budésonide/formotérol 320/9 µg (une inhalation 2 fois/jour) et au salmétérol/fluticasone 25/125 µg (deux inhalations 2 fois/jour), complétés par un bêta₂-agoniste à courte durée d’action (BACA) à la demande (Kuna et al. Int J Clin Pract 2007;61:725-36). Au cours de la seconde étude, le budésonide/formotérol à 160/4,5 µg à forte dose en traitement de fond et de secours (deux inhalations 2 fois/jour plus des inhalations à la demande) a été comparé au salmétérol/fluticasone à 50/500 µg à dose maximale (une inhalation 2 fois/jour) complété par un BACA à la demande (Bousquet et al. Respir Med 2007; 101;2437-46).

Le niveau de maîtrise de l’asthme était évalué grâce au questionnaire ACQ-5 à cinq items. Les définitions généralement admises, bien que quelque peu arbitraires, d’une bonne maîtrise, d’une maîtrise intermédiaire ou de l’absence de maîtrise de la maladie chez les patients asthmatiques correspondent à des scores respectifs de 0,75, 0,76 à 1,49 et 1,5 au questionnaire ACQ-5. L’analyse groupée des résultats des deux études a montré que le nombre de patients ayant une bonne maîtrise ou une maîtrise intermédiaire de leur asthme était identique dans les deux groupes de traitement. Par contre, on retrouvait un pourcentage significativement plus élevé de patients dont l’asthme n’était pas maîtrisé dans les groupes double dose de corticostéroïde pour inhalation (CSI)/bêta₂-agoniste à longue durée d’action (BALA) + BACA à la demande (Figure 1).

Fait intéressant, une sous-analyse a montré qu’il existait un lien étroit entre le niveau de maîtrise de l’asthme et le taux d’exacerbations. En effet, ce taux était au delà de deux fois plus faible chez les patients dont la maîtrise de l’asthme était bonne ou intermédiaire par rapport à ceux dont la maladie n’était pas maîtrisée. Si l’on s’intéressait seulement aux patients déjà sous fortes doses de CSI à leur entrée dans l’étude, la différence était encore plus frappante – 1,030 exacerbations/patient/année en l’absence de maîtrise vs 0,263 en cas de bonne maîtrise ou de maîtrise intermédiaire.

Prévenir les complications futures en réduisant les exacerbations

«C’est pendant les périodes d’aggravation de l’asthme que le risque de décès est maximum, et ce sont également des moments de grande inquiétude et de forte anxiété pour le patient, sa famille et les soignants, sans compter que c’est la prise en charge des exacerbations qui est la plus coûteuse», confirme le D^r O’Byrne. D’autre part, les exacerbations sont associées à une perte progressive de la fonction pulmonaire, surtout lorsqu’elles surviennent très tôt dans l’évolution de la maladie (Sears et al. N Engl J Med 9 oct 2003;349[15]:1414-22). On comprend que leur prévention se trouve maintenant au cœur des stratégies de prise en charge de l’asthme.

Des études antérieures ont montré que le budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours pouvait diminuer le taux d’exacerbations. Ces résultats ont ensuite été confirmés par une analyse, présentée par les D^rs O’Byrne et Bateman, qui regroupait les données de six études comparatives avec placebo, menées à double insu, et permettait de comparer le budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours à trois autres schémas de traitement : dose fixe de deux à quatre fois plus élevée de budésonide et BACA à la demande (comparaison A, n=3770); même dose fixe de budésonide/formotérol + BACA à la demande (comparaison B, n=3405); dose fixe supérieure de CSI/BALA + BACA à la demande (comparaison C, n=4697).

Pour les trois comparaisons, le taux moyen annualisé de toutes les exacerbations était significativement inférieur – d’environ 29 à 43 % – dans le groupe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours, et les différences restaient tout aussi importantes lorsque l’analyse ne portait que sur les patients qui recevaient de fortes doses de CSI au moment de leur entrée dans l’étude (37, 60 et 44 % pour les comparaisons A, B et C, respectivement). De même, le taux moyen annualisé des hospitalisations/consultations aux urgences pour une exacerbation était en faveur du budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours, car inférieur d’environ 27 à 35 % à celui des autres groupes.

Des études cliniques à la pratique

Comme le souligne le D^r Harrison, Nottingham University Hospitals Trust, Royaume-Uni, «lorsqu’un patient ne répond pas aux critères d’inclusion [d’une étude clinique], ce n’est pas grave, vous passez au suivant. Dans la vraie vie, ça ne se passe pas comme ça, vous devez prendre en charge tous les patients qui viennent vous voir, et ce, indépendamment de leurs traitements antérieurs, de leur fonction pulmonaire, etc.». En conséquence, on ne peut pas toujours appliquer les résultats des études cliniques randomisées aux situations de la «vraie vie». Cependant, deux études de facture similaire ont tenté de reproduire ce qui se passe en pratique clinique en comparant le budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours au meilleur schéma usuel (c’est-à-dire à un traitement de fond choisi parmi ceux des étapes 2 à 4 des recommandations GINA [Global Initiative for Asthma], en fonction de la maîtrise de l’asthme). La première étude, présentée par le D^r Demoly et ses collaborateurs, regroupait des patients de plusieurs pays d’Europe, du Chili et du Canada (n=7747). La seconde, présentée par le D^r Dahl et ses collaborateurs, regroupait des patients de Norvège, du Danemark et de Finlande (n=1835).

Après une phase préliminaire, les patients ont été randomisés pour recevoir le meilleur traitement usuel selon les recommandations GINA ou le budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours, puis ils ont été suivis pendant six mois. Dans le groupe meilleur traitement usuel, le schéma thérapeutique pouvait varier à la discrétion des chercheurs, alors qu’il demeurait inchangé dans le groupe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours. Selon les résultats de la première étude, le taux d’exacerbations était inférieur de 15 % (p=0,02) et la maîtrise de l’asthme (évaluée par le questionnaire ACQ-5) était meilleure dans le groupe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours par rapport au groupe de référence : bonne maîtrise pour 45 vs 41 % des patients respectivement (p<0,01), et non-maîtrise pour 25 vs 29 % des patients respectivement (p<0,01). Il est également important de signaler que la dose moyenne de CSI exprimée en équivalent dipropionate de béclométhasone était significativement moindre sous budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours (732 µg vs 1007 µg/jour; p<0,0001). À la fin de la période de suivi de la seconde étude, le nombre cumulé d’exacerbations sévères de l’asthme était inférieur de 26 % dans le groupe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours, mais la différence était non significative (p=0,058).

Résumé

La prise en charge de l’asthme est en train de changer. De nombreuses considérations doivent être prises en compte lorsque l’on évalue la réussite thérapeutique. Une bonne maîtrise de l’asthme est essentielle, non seulement pour améliorer la qualité de vie actuelle des patients, mais également pour réduire le nombre des exacerbations à venir et préserver la fonction pulmonaire. Les corticostéroïdes sont des agents incontournables de cette prise en charge, néanmoins il convient de les utiliser de manière rationnelle, car des doses excessives peuvent entraîner des problèmes à long terme et l’abandon du traitement. Or, des éléments de preuve ont été présentés au congrès de l’ERS cette année, montrant que l’association fixe budésonide/formotérol en traitement de fond et de secours pouvait apporter une bonne maîtrise de l’asthme et réduire le taux d’exacerbations tout en permettant l’administration d’une dose totale moindre de corticostéroïdes par rapport aux autres stratégies de traitement.

Figure 1. Pourcentage de patients présentant une bonne maîtrise, une maîtrise intermédiaire ou une absence de maîtrise de leur asthme sous traitement