Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 110e Assemblée annuelle de l’American Academy of Ophthalmology

Las Vegas, Nevada / 11-14 novembre 2006

«Le traitement du glaucome est beaucoup plus efficace lorsqu’une pression intraoculaire [PIO] cible appropriée a été déterminée», indique le Dr Richard Parrish, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Floride, qui citait deux études ayant objectivé une différence dans les résultats selon qu’une PIO cible avait été utilisée ou non. L’étude CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) – qui avait pour objectif d’abaisser la PIO énergiquement (en moyenne, de 35 %) – a permis d’obtenir une baisse de la PIO de 37 %. En revanche, l’étude EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) – dont le protocole ne reposait pas sur une PIO cible – a fait état d’une baisse de seulement 29 %.

Une PIO cible bien étayée par des données permet bien sûr d’améliorer l’issue du traitement du glaucome, mais c’est aussi un élément d’information utile pour le patient et le médecin, estime le Dr Parrish. «Les patients sont mieux disposés à accepter un changement de traitement lorsqu’ils ont déjà discuté avec le médecin des probabilités d’atteinte de la PIO cible à chacune des étapes du traitement», explique-t-il, ajoutant que «l’utilisation à bon escient d’une PIO cible n’est pas un obstacle au traitement individualisé. C’est en fait tout le contraire, car le traitement s’en trouve facilité.»

Le Dr Kuldev Singh, professeur titulaire d’ophtalmologie, Stanford University, Connecticut, estime pour sa part que «la PIO cible n’est pas utile dans le traitement du glaucome. C’est la PIO initiale préalable au traitement qui devrait remplacer la PIO cible comme paramètre de référence dans le traitement du glaucome.» À son avis, plusieurs variables inconnues au sujet de la PIO expliquent qu’une PIO cible ne soit pas pratique pour définir l’objectif idéal chez un patient donné. «Nous ne connaissons pas l’ampleur des fluctuations de la PIO sur une période de 24 heures, [puisque] nous n’effectuons pas de surveillance continue.» De même, nous ne connaissons pas «l’importance relative de la PIO moyenne, de la PIO maximale et des fluctuations de la PIO», ajoute-t-il, pas plus que nous ne connaissons «l’ampleur de la baisse de la PIO sous l’effet de divers traitements antiglaucomateux».

Évaluation des variations nycthémérales de la PIO

La nécessité du maintien d’une PIO stable pendant le cycle de 24 heures se révèle peu à peu comme une stratégie importante pour optimiser la maîtrise du glaucome. Les méfaits sous-estimés d’une élévation de la PIO pendant la nuit ont été soulignés par le Dr Arthur J. Sit, professeur adjoint d’ophtalmologie, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota. Il a fait référence aux premières études sur le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) selon lesquelles la PIO atteignait un maximum le matin et un niveau un peu plus faible le soir. Cependant, précise-t-il, ces études mesuraient la PIO seulement lorsque les patients étaient en position assise. Les études plus récentes dans lesquelles on mesure à la fois la PIO en position assise le jour et la PIO en décubitus la nuit ont tôt fait de mettre en évidence une augmentation rapide de la PIO chez les patients en décubitus. «Bien que la PIO atteigne un maximum pendant le sommeil chez la plupart des patients, les études qui visent à évaluer l’efficacité du traitement n’évaluent pas en général l’efficacité du traitement pendant la nuit.»

À la Clinique Mayo, les chercheurs tentent actuellement d’élucider les raisons encore inconnues de l’élévation nocturne de la PIO. Comme l’explique le Dr Sit, les chercheurs examinent les effets de la facilité d’écoulement et de la position sur la PIO nocturne. Il estime par ailleurs que la surveillance de la PIO sur 24 heures s’impose, au même titre que l’enregistrement Holter ou la surveillance ambulatoire de la tension artérielle. Cela dit, enchaîne-t-il, «la mesure nocturne de la PIO est encore difficilement réalisable».

PIO et facteurs de risque éventuels du glaucome

Selon les données publiées, une pression de perfusion diastolique (PPD) faible pourrait être un facteur de risque du GPAO. Le Dr Alon Harris, professeur d’ophtalmologie titulaire de la chaire Letzter, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, confirme qu’une PPD faible est l’un des principaux facteurs de risque du glaucome. «De nombreuses études prospectives ont montré que le débit sanguin oculaire [DSO] est anormal chez les patients glaucomateux», affirme-t-il. Des anomalies du DSO ont été décelées en plusieurs points, notamment la tête du nerf optique, la choroïde, la rétine, la circulation rétrobulbaire, sans oublier les vaisseaux cérébraux et périphériques.

Le Dr Harris a fait un tour d’horizon de l’évolution d’un certain nombre d’outils d’imagerie, y compris l’échographie, le laser, l’analyse d’image automatisée et les techniques Doppler, qui permettent maintenant d’obtenir une mesure objective du DSO. Bien que ces outils soient à notre disposition, l’évaluation du DSO ne fait pas encore partie intégrante du quotidien, parce qu’il n’existe aucun outil ou dispositif qui puisse à lui seul mesurer avec exactitude tous les lits vasculaires pertinents dans le glaucome. «Essentiellement, nous aimerions qu’un dispositif unique soit mis au point pour remplacer tous les dispositifs distincts», explique-t-il, ajoutant qu’il serait important que l’on puisse mesurer le DSO au besoin dans les cliniques et non seulement dans les centres de recherche. Dans les années à venir, estime le Dr Harris, «nous pourrons demander une évaluation du DSO pour les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire et dont la maladie progresse afin de voir si des anomalies du DSO sous-tendent la progression de la maladie».

Selon une autre étude présentée par le Dr Ronald Eric P. Frenkel, Eye Research Foundation, East Florida Eye Institute, Stuart, une faible PPD nocturne pourrait être un marqueur du risque de glaucome encore plus sensible qu’une faible PPD diurne. L’étude a mis en évidence une PPD nocturne significativement plus faible chez les patients qui présentaient des creux systoliques (CS) et des creux diastoliques (CD) anormaux, par comparaison aux patients qui n’en présentaient pas (CS : 52 ± 9 mmHg en l’absence de creux anormaux vs 45 ± 8 mmHg en présence de creux anormaux; p=0,001; CD : 53 ± 9 mmHg en l’absence de creux anormaux vs 44 ± 8 mmHg en présence de creux anormaux; p=0,00002). Les investigateurs ont recommandé que les PPD diurne et nocturne soient évaluées plus à fond et intégrées dans les modèles des facteurs de risque du glaucome.

Résultats de l’étude EXACCT

En cas d’échec du traitement en première intention, il est essentiel de trouver une stratégie de deuxième intention efficace pour optimiser la maîtrise du glaucome. Ont été présentés au congrès les résultats définitifs de l’étude multicentrique EXACCT réalisée en mode ouvert, dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité, en deuxième intention, de l’association dorzolamide/timolol à doses fixes (DTDF), soit seule (groupe changement de traitement), soit en concomitance avec le latanoprost (groupe traitement ajouté), chez des patients pour qui un premier traitement par le latanoprost avait échoué. Les résultats ont fait ressortir une diminution significative de la PIO dans les deux groupes, plus précisément une diminution moyenne de 23 % de la PIO à six et à 12 semaines dans le groupe changement de traitement et de 28 % dans le groupe traitement ajouté (p=0,001).

«Lorsque la PIO n’est pas maîtrisée sous latanoprost, le passage à l’association dorzolamide/timolol ou l’ajout de celle-ci se traduit par une diminution marquée et une excellente maîtrise de la PIO», rapporte le Dr Mark R. Lesk, chercheur, Université de Montréal, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Québec. Aux deuxième et troisième visites, l’observance du traitement se chiffrait respectivement à 71 % et à 67 % pour l’association DTDF vs 77 % et 73 % pour le latanoprost.

Selon les résultats de l’étude, 85 % des médecins estimaient que l’association DTDF était utile et 82 % en étaient satisfaits par comparaison aux autres médicaments qui abaissent la PIO. «À mon avis, les gens qui ont pris connaissance des résultats de cette [étude] et qui y ont participé seront très heureux de la baisse de pression [obtenue] et utiliseront probablement l’association timolol-dorzolamide en deuxième intention», conclut le Dr Lesk.

Sécheresse oculaire et glaucome

Il serait peut-être important que les cliniciens s’enquièrent des symptômes de sécheresse oculaire chez leurs patients glaucomateux et qu’ils les traitent, car il semble que ce problème soit répandu. Selon une analyse rétrospective qui portait sur 2117 patients glaucomateux et 2000 patients présentant une sécheresse oculaire et dont les résultats ont été présentés durant les séances scientifiques par la Dre Jenny Yu, University of Pittsburgh Medical Center Eye and Ear Institute, Pennsylvanie, et ses collaborateurs, 9 % des patients glaucomateux étaient aussi traités pour une sécheresse oculaire. De ces patients, plus de 55 % utilisaient diverses formes de larmes artificielles pour soulager leur sécheresse oculaire et près de 20 % avaient déjà utilisé la cyclosporine topique. La plupart des patients traités pour une sécheresse oculaire utilisaient un traitement antiglaucomateux topique alors qu’environ le tiers des sujets du groupe avaient besoin d’au moins deux agents antiglaucomateux.

Cette analyse rétrospective semble indiquer que la sécheresse oculaire pourrait être assez fréquente chez les patients glaucomateux. Les médecins auraient donc intérêt à s’informer de la présence éventuelle d’une sécheresse oculaire et, au besoin, à la traiter, de conclure les auteurs.