Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 104e Assemblée annuelle de l’American Urological Association

Chicago, Illinois / 25-30 avril 2009

Bien qu’ils soient efficaces pour le traitement de l’hyperactivité vésicale (HV), les anticholinergiques sont souvent difficiles à supporter, la sécheresse buccale étant le plus courant des effets indésirables et aussi l’un des plus incommodants. Il ressort de plusieurs études que l’incidence de la sécheresse buccale atteindrait 90 % chez les patients recevant un anticholinergique pour une HV (Haab F, Castro-Díaz D. Int J Clin Pract 2005;59[8]:931-7).

Étude VECTOR

Parmi les études présentées dans le cadre des séances scientifiques, l’étude VECTOR (Vesicare in Comparison to Oxybutynin for Overactive Bladder Patients) s’est détachée du peloton en raison de l’importance qu’y occupe l’innocuité. De l’avis du D^r Sender Herschorn, chef de la Division d’urologie, University of Toronto, Ontario, qui a rapporté les résultats de l’étude dans le cadre d’une séance de dernière heure au nom des investigateurs des 12 centres de recherche du Canada, «les abandons du traitement de l’HV pour cause d’effets indésirables intolérables tuent dans l’œuf les efforts que nous déployons pour encourager les patients à consulter un médecin afin de recevoir un traitement qui pourrait améliorer leur qualité de vie. Il importe que les professionnels de la santé – comme les patients eux-mêmes – soient conscients des options de traitement afin que la prise en charge de l’HV soit optimale.»

La fréquence et la sévérité des effets indésirables des anticholinergiques découlent des liaisons non spécifiques de certains agents. Les moins récents se fixent par compétition aux récepteurs muscariniques M1, M2 et M3, que l’on trouve dans divers systèmes d’organes. En revanche, les agents de nouvelle génération se caractérisent par une plus grande spécificité pour les récepteurs, surtout pour le récepteur M3, qui prédomine dans la vessie.

Le succinate de solifénacine se lie de préférence au récepteur M3, explique le Dr Herschorn. Lors d’essais cliniques sur la solifénacine, la fréquence de la sécheresse buccale se situait entre 10 et 30 %, et la plupart des cas étaient d’intensité légère ou modérée. La proportion de patients qui ont mis fin à leur traitement en raison d’effets indésirables liés au médicament variait entre 4 et 7 % (Cardozo et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17[5]:512-9; Haab et al. Eur Urol 2005;47[3]:376-84).

L’étude VECTOR visait à évaluer la tolérabilité relative de la solifénacine et de l’oxybutynine à libération immédiate (LI), celle-ci n’ayant jamais fait l’objet d’un essai clinique avec randomisation. L’étude regroupait 132 patients qui avaient des symptômes d’HV depuis au moins trois mois, notamment des urgences mictionnelles avec ou sans incontinence, une pollakiurie et une nycturie. Pour être admissibles, les patients devaient rapporter plus d’une urgence mictionnelle par période de 24 heures et au moins huit mictions par jour.

Après randomisation, les patients recevaient à double insu un traitement quotidien par la solifénacine ou l’oxybutynine LI et étaient suivis pendant huit semaines. Le paramètre principal était la proportion de patients qui signalaient une sécheresse buccale au cours de l’étude lorsqu’on les interrogeait à ce sujet lors de chaque visite de suivi. S’ils répondaient par l’affirmative, les patients devaient déterminer si elle était d’intensité légère, modérée ou sévère.

Les résultats ont révélé que le traitement par la solifénacine avait été associé à une réduction de près de 50 % de l’incidence de la sécheresse buccale, comparativement à l’oxybutynine LI. La sécheresse buccale a été signalée par 35 % des patients sous solifénacine vs 83 % des patients sous oxybutynine LI (p<0,0001), précise le D^r Herschorn. Chez les patients qui l’ont rapportée, la sécheresse buccale était significativement plus légère dans le groupe solifénacine, fait-il remarquer. En effet, dans le groupe solifénacine, la sécheresse buccale était légère chez 75 % des patients et modérée chez 13 % des patients. Dans le groupe oxybutynine LI, en revanche, la sécheresse buccale était légère chez 30 % des patients, modérée chez 42 % des patients et sévère chez 28 % des patients (p<0,001). Le nombre d’abandons pour cause de sécheresse buccale était significativement moins élevé sous solifénacine que sous oxybutynine LI (3 % vs 19 %, p=0,0032). Les taux de sécheresse buccale associés à la solifénacine et à l’oxybutynine LI étaient plus élevés dans l’essai VECTOR que dans les études réalisées précédemment, mais cette augmentation n’a rien de surprenant puisque l’on posait la question directement aux patients pour la collecte de données sur les effets indésirables.

Les effets indésirables étaient fréquents dans les deux groupes, mais ils l’étaient significativement moins dans le groupe solifénacine (p=0,003). La solifénacine a par ailleurs été associée à des effets indésirables significativement moins sévères (p=0,009) et à une incidence significativement moins élevée d’effets indésirables liés au traitement (p=0,0093). «Dans l’ensemble, la solifénacine a été associée à un meilleur profil de tolérabilité que l’oxybutynine LI, poursuit le D^r Herschorn. La solifénacine a entraîné un nombre significativement moins élevé d’épisodes de sécheresse buccale, des épisodes de sécheresse buccale significativement moins sévères, un nombre significativement moins élevé d’abandons pour cause de sécheresse buccale et, globalement, un nombre significativement moins élevé d’effets indésirables.»

L’essai ne possède pas la puissance statistique nécessaire pour faire ressortir une différence entre les deux groupes sur le plan de l’efficacité, ajoute-t-il. Les données déjà publiées indiquent toutefois que les deux agents sont d’efficacité comparable pour ce qui est d’atténuer les symptômes d’HV et d’améliorer l’issue clinique aux yeux des patients.

L’urgence mictionnelle, la clé de la réussite du traitement

Notre compréhension imparfaite de la physiopathologie de l’urgence mictionnelle, le signe cardinal de l’HV, est un obstacle au diagnostic rapide et au traitement précoce de cette affection, explique le D^r David Staskin, Tufts University, Boston, Massachusetts. L’évolution récente de nos connaissances sur l’HV a jeté un nouvel éclairage sur son étiologie, le choix de traitements appropriés et le développement de nouveaux agents pharmacologiques.

Abondant dans le sens du D^r Staskin, le D^r Alan Wein, University of Pennsylvania, Philadelphie, affirme que l’urgence mictionnelle est au cœur de l’HV. C’est effectivement l’urgence mictionnelle qui entraîne une adaptation du comportement, notamment la consommation restreinte de liquides, le repérage des toilettes, l’augmentation volontaire du nombre de mictions et la restriction des activités. De plus, il suffit de bien corriger l’urgence mictionnelle pour obtenir une amélioration de la totalité ou de la quasi-totalité des autres symptômes de l’HV. «L’urgence mictionnelle est le plus incommodant des symptômes, dit-il. La qualité de vie s’améliore davantage lorsqu’on corrige les urgences mictionnelles que lorsqu’on corrige l’incontinence.»

L’importance que l’on accorde à l’urgence mictionnelle en tant que symptôme principal de l’HV s’est traduite par une quête approfondie de la définition et de la caractérisation optimales de ce symptôme et de la meilleure méthode pour l’évaluation de la réussite du traitement. L’urgence mictionnelle s’est révélée difficile à mesurer, à expliquer aux patients et à évaluer après le début du traitement. Cette difficulté a donné lieu à l’élaboration de multiples outils pour aider les cliniciens à la définir, à la décrire, à l’évaluer et à la classer. Tous ces efforts ne concernent toutefois qu’un seul et même symptôme. «Puisque l’atténuation de l’ensemble des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie sont les principaux objectifs du traitement d’une maladie non maligne comme l’HV, avons-nous, en tant qu’experts, dépassé les bornes en nous obstinant à quantifier un seul symptôme? lance le D^r Wein. L’évaluation d’un symptôme en particulier est-elle préférable à celle de la situation “dans son ensemble”?»

Compte tenu de tous les problèmes qui gravitent autour de l’urgence mictionnelle, le D^r Wein estime qu’une évaluation globale à l’aide d’échelles, comme Patient Global Impression of Improvement ou Patient Perception of Bladder Condition, serait peut-être la méthode la plus pertinente pour l’évaluation des patients atteints d’HV. Sur le plan de l’évaluation de la réponse au traitement, divers paramètres ou échelles d’évaluation de l’urgence mictionnelle ont été proposés, note le D^r Staskin, et plusieurs d’entre eux se sont révélés prometteurs lors d’essais cliniques. Ces paramètres sont notamment le délai d’avertissement (avant une urgence mictionnelle), le score de perception de l’urgence (Urgency Perception Score), l’échelle Indevus de la sévérité de l’urgence (Indevus Urgency Severity Scale), le score mixte des symptômes de l’HV (OAB Symptom Composite Score), l’échelle d’autoévaluation de la perception de l’intensité de l’urgence (Patient Perception of Intensity of Urgency) et l’échelle d’évaluation du bénéfice du traitement (Treatment Benefit Score).

Le D^r Staskin s’est penché en particulier sur la prolongation du délai d’avertissement à titre d’exemple de résultat pertinent pour un patient aux prises avec une HV. Cela dit, d’autres paramètres validés se sont révélés utiles pour l’évaluation de la réponse au traitement. «Chez les patients qui recevaient un agent actif, on a observé une réduction hautement significative de la sévérité et de l’incidence de l’urgence mictionnelle et de la gêne qui y est associée de même qu’une réduction, également très significative, de la fréquence des mictions, de l’incontinence et de l’incontinence d’urgence, fait-il remarquer. Qui plus est, les patients ont perçu une réduction significative de la sévérité des problèmes associés à l’HV.»