Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Le 31e Congrès annuel de la Société européenne de cardiologie

Barcelone, Espagne / 29 août-2 septembre 2009

Comme on l’a confirmé au congrès, les tuteurs actuels offrent une efficacité et une innocuité prévisibles, du moins à court terme. L’étude ISAR-LM (Intracoronary Stenting and Angiographic Results – Left Main), dont le suivi remonte maintenant à trois ans, avait pour objectif de comparer un tuteur au sirolimus et un tuteur au paclitaxel chez 607 patients coronariens symptomatiques qui subissaient une intervention coronarienne percutanée (ICP). Comme l’avaient déjà montré les résultats à un an, les deux tuteurs ont été associés à de faibles taux comparables de mortalité, d’infarctus du myocarde (IM), de revascularisations des lésions cibles (RLC) et d’événements angiographiques et cliniques secondaires.

De même, de nouvelles données issues d’un vaste registre allemand révèlent que les deux types de tuteurs pharmacoactifs sont supérieurs aux tuteurs en métal nu, mais qu’ils sont comparables. «L’efficacité et l’innocuité du tuteur au sirolimus et du tuteur au paclitaxel sont généralement similaires au chapitre de la prévention des resténoses cliniquement importantes», souligne le D^r Miroslav Ferenc, Herz-Zentrum Bad Krozingen, Allemagne. Malgré des données provenant d’une cohorte de patients consécutifs selon lesquelles ces dispositifs ne sont pas forcément interchangeables dans différentes indications, il ressort de la majorité des données que les différences éventuelles en matière d’efficacité et d’innocuité sur une période de un à trois ans sont probablement minimes. Les différences au-delà de cette période sont encore à l’étude.

Tuteurs mis en place dans une branche collatérale

Les nouvelles données allemandes proviennent de 309 patients consécutifs d’un groupe de 701 patients chez qui un tuteur a été implanté dans une branche collatérale. Le ratio entre les tuteurs au sirolimus et les tuteurs au paclitaxel atteignait presque 2:1, même si les caractéristiques initiales étaient similaires. Au terme d’un suivi de trois ans, les taux non ajustés de mortalité, quoique plus faibles dans le groupe sirolimus, ne différaient pas de manière significative (6,49 % vs 10,55 %; p=0,19). Cela dit, après prise en compte du risque, on a enregistré une augmentation significative du risque relatif de mortalité dans le groupe paclitaxel (HR de 2,45; IC à 95 % : 1,05-5,73; p=0,039). D’autres événements, dont les RLC et les IM, ont été moins courants chez les patients porteurs d’un tuteur au sirolimus, mais l’écart n’a pas atteint le seuil de significativité statistique.

«Dans le cas des lésions de l’artère coronaire gauche principale, les résultats obtenus au sein de notre cohorte donnent à penser que les tuteurs au paclitaxel et les tuteurs au sirolimus sont d’une efficacité similaire, si ce n’est que le tuteur au sirolimus semble supérieur à long terme lorsque le tuteur doit être implanté dans une branche collatérale», conclut le D^r Ferenc.

Lésions de l’artère coronaire gauche principale : analyses de registre

Bien que les divers tuteurs soient souvent considérés comme équivalents dans les essais cliniques d’envergure, on s’intéresse de plus en plus aux cohortes et aux registres, qui témoignent de conditions réelles d’utilisation. Ces données pourraient brosser un tableau plus juste de la performance des tuteurs au sein d’une population non sélectionnée en milieu communautaire. Selon de nouvelles données issues de plusieurs de ces sources et présentées au congrès de la SEC, les tuteurs actuels sont semblables mais pas forcément interchangeables, même lorsqu’ils sont évalués sur une période relativement brève.

Par exemple, selon un registre asiatique multinational qui regroupait des centres du Japon, de la Corée, de l’Indonésie et de la Thaïlande, le taux de réussite de l’ICP était de 100 % et le taux d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs à 30 jours, de 0 %, pour des tuteurs pharmacoactifs implantés dans l’artère coronaire gauche principale. Ce registre comprenait 248 patients porteurs d’un tuteur au sirolimus, 172 porteurs d’un tuteur au paclitaxel, 104 porteurs d’un tuteur au zotarolimus, 50 porteurs d’un tuteur à l’everolimus et 42 porteurs d’un tuteur enduit de cellules progénitrices endothéliales (CPE).

Après neuf mois, cependant, les taux de RLC étaient au-delà de deux fois plus élevés chez les porteurs d’un tuteur au zotarolimus ou d’un tuteur enduit de CPE que chez les porteurs d’un tuteur au sirolimus ou à l’everolimus (14,3 % vs 6 %; p<0,05 pour chaque écart). Les tuteurs au paclitaxel ont été associés à un taux plus élevé de RLC (8,7 %) que les tuteurs au sirolimus ou à l’everolimus, mais l’écart par rapport au tuteur qui avait la meilleure ou la pire performance n’était pas significatif sur le plan statistique. Les différences entre les tuteurs quant aux taux de resténoses à neuf mois étaient aussi significatives et similaires, d’ajouter le D^r Sunao Nakamura, Nouvel Hôpital de Tokyo, Chiba, Japon. «Cela vaut non seulement pour le sous-groupe dont les lésions étaient localisées dans l’artère coronaire gauche principale, mais aussi pour plusieurs autres sous-groupes importants», confirme-t-il, citant des différences très similaires, soit la supériorité des tuteurs au sirolimus et à l’everolimus par rapport aux trois autres types de tuteurs pharmacoactifs dans les artères de petit diamètre ou en présence d’une occlusion totale chronique. Là encore, la supériorité de ces deux types de tuteurs par rapport au tuteur au zotarolimus ou au tuteur enduit de CPE était statistiquement significative alors qu’elle n’était que numérique par rapport au tuteur au paclitaxel.

Au congrès de la SEC, le D^r Naoki Miyoshi, Département de cardiologie, Université de Kobe, Japon, a décrit une étude lors de laquelle 24 patients ont reçu un tuteur au sirolimus et un tuteur au paclitaxel dans la même artère. Dans 11 cas, le tuteur au paclitaxel était en position proximale, tandis que dans les 13 autres cas, c’était le tuteur au sirolimus qui était en position proximale. La tomographie à cohérence optique réalisée six mois après la pose du tuteur a révélé que l’épaisseur de la néo-intima était plus marquée, mais moins uniforme autour du tuteur au paclitaxel que du tuteur au sirolimus. Le nombre d’entretoises non recouvertes étaient moindre dans le cas du tuteur au paclitaxel, mais la position du tuteur n’a pas influé sur l’épaisseur de la néo-intima.

«Il est difficile de tirer des conclusions quant à la pertinence clinique de ces différences, mais je crois qu’il faut surtout retenir que ces tuteurs ne sont pas identiques», fait remarquer le D^r Miyoshi.

Réduction du risque de resténose : progrès dans la conception des tuteurs

Deux des modèles de tuteurs les plus prometteurs dont il a été question au congrès de la SEC comportent une plateforme en polymère biodégradable dont l’objectif est de réduire le risque de resténose en diminuant l’exposition au corps étranger. L’un de ces tuteurs associe une plateforme en polymère biodégradable, le poly (d,l-lactide-co-glycolide) ou PLG, et des réservoirs conçus pour assurer la libération unidirectionnelle du sirolimus dans la paroi vasculaire. L’autre tuteur est aussi enduit de sirolimus, mais n’est pas doté de réservoirs. Le polymère de ce deuxième tuteur est conçu pour s’éroder dans un délai de neuf semaines.

Les plus récentes données angiographiques issues du premier dispositif – qui ont été générées à partir d’une cohorte de 394 patients de neuf pays ayant reçu aléatoirement le tuteur biodégradable ou un tuteur au paclitaxel – favorisent largement le dispositif biodégradable. À 12 mois, en effet, la diminution du risque relatif de perte tardive de diamètre luminal intra-tuteur (p<0,001), de perte tardive de diamètre luminal intra-segment (p<0,001) et de resténose binaire intra-tuteur (p=0,002) était hautement significative, tout comme celle du volume d’hyperplasie néo-intimale (p=0,004). À six mois, les taux d’événements CV majeurs intrahospitaliers ne différaient pas de manière significative, mais l’écart entre les deux groupes quant aux événements CV majeurs extrahospitaliers avoisinait le seuil de significativité statistique (p=0,08), en faveur du tuteur biodégradable.

De l’avis du D^r Jean Fajadet, Clinique Pasteur, Toulouse, France, les données cumulées à ce jour semblent indiquer que le tuteur biodégradable est supérieur au tuteur traditionnel, mais un suivi plus long s’impose, prévient-il.

Le deuxième tuteur est à l’essai chez 2603 sujets d’une étude qui ont été randomisés selon un ratio 2:1:1, les deux autres tuteurs étant des tuteurs au sirolimus et à l’everolimus. Cet essai, intitulé ISAR-TEST4, est une étude de non-infériorité dont le paramètre principal est la survenue d’un décès d’origine cardiaque, d’un IM ou d’une RLC. À ce jour, les tuteurs se valent.

«À un an, les résultats étaient comparables pour les trois tuteurs, mais le suivi n’est probablement pas assez long pour que l’on puisse tirer des conclusions définitives», fait valoir la D^re Julinda Mehilli, Deutsches Herzzentrum, Munich, Allemagne. Le paramètre principal a été atteint chez 13,8 % et 14,4 % des sujets porteurs d’un tuteur biodégradable et d’un tuteur non biodégradable, respectivement, et l’écart n’était pas significatif. À l’instar du D^r Fajadet, elle précise que l’un des grands avantages des tuteurs comportant un polymère biodégradable est un risque moindre de thrombose de tuteur tardive, ce qui souligne l’importance de faire un suivi à deux et à trois ans pour confirmer la supériorité de ce modèle.

Résumé

À en juger par les données à notre disposition, les tuteurs pharmacoactifs les plus utilisés donnent d’excellents résultats à court terme, mais un suivi plus long a soulevé la possibilité de divergences à long terme. Des différences d’un tuteur à l’autre ont été observées dans plusieurs indications, notamment les lésions localisées dans l’artère coronaire gauche principale et les branches collatérales. Même si on travaille sans relâche à la mise au point du tuteur parfait, notamment en le recouvrant d’un polymère biodégradable, le choix du tuteur associé au plus faible taux de RLC à trois ans sera de plus en plus considéré comme aussi important que le choix d’un tuteur associé à un faible taux de RLC à un an.