Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

La 27e Assemblée annuelle de l’American Society for Bone and Mineral Research

Nashville, Tennessee / 23-27 septembre 2005

Les investigateurs d’une étude multinationale ont établi que les carences avérées en vitamine D (vit D) constituent un problème mondial. Cette étude – qui s’est déroulée dans 18 pays d’Europe, d’Amérique latine, d’Asie, du Moyen-Orient et du Pacifique – portait sur 2102 femmes souffrant d’ostéoporose postménopausique. Celles-ci étaient âgées en moyenne de 67,2 ans; 39 % prenaient un supplément de vit D et 79 %, un médicament de prescription contre l’ostéoporose, affirme le Dr Paul Lips, Centre médical de l’Université Vrije, Amsterdam, Pays-Bas.

Le taux sérique moyen de 25(OH)D se chiffrait à 27 nmol/L. La carence en vit D se définissait comme un taux <75 nmol/L et, selon ce seuil, 62 % des femmes étaient carencées. Selon les régions géographiques représentées, la prévalence des carences en vit D oscillait entre 53 % en Amérique latine ou 54 % en Europe et 81 % au Moyen-Orient. Le taux de parathormone (PTH) commençait à augmenter lorsque le taux de 25(OH)D chutait à £75 nmol/L, ce qui étaye l’utilité de ce seuil pour définir la carence en vit D. «Les carences en vit D étaient fréquentes dans toutes les régions géographiques, sans égard à la latitude ou à la saison, poursuit le Dr Lips. Les résultats soulignent la nécessité de sensibiliser davantage les médecins et les patients au problème et de prescrire un supplément de vit D aux femmes souffrant d’ostéoporose postménopausique.»

Carence en vitamine D

La fracture osseuse est une conséquence possible de la carence en vit D, comme l’a montré une étude qui réunissait 548 sujets âgés (84 ans en moyenne) présentant une fracture de la hanche, dont 50 souffraient de fractures non vertébrales de fragilisation. Le taux moyen de 25(OH)D chez les sujets souffrant d’une fracture de la hanche était de 10,3 ng/mL. L’examen des carences définies selon divers seuils a révélé que 97,8 % des sujets avaient un taux de 25(OH)D <75 nmol/L, 91,7 %, un taux <50 nmol/L et 74,7 %, un taux <25 nmol/L. Chez les sujets qui souffraient de fractures non vertébrales de fragilisation, le taux moyen de 25(OH)D était de 46 nmol/L, et l’évaluation des carences selon les mêmes seuils a révélé que les pourcentages correspondants étaient respectivement 82 %, 72 % et 24 %. «Les résultats confirment une carence en vit D quasi universelle au sein de cette population de sujets âgés, peu importe le seuil utilisé – 50 ou 70 nmol/L – pour diagnostiquer la carence», note le Dr Stephen Gallacher, Southern General Hospital, Glasgow, Royaume-Uni. «Nous n’avons observé aucune variation saisonnière des taux sériques de vit D. Comme il est impossible de trouver une explication claire – que ce soit l’âge, le sexe ou la saison – aux variations des taux de vit D, il est possible que la carence en vit D serve spécifiquement de marqueur du risque de fracture de la hanche.»

Deux autres études ont apporté des preuves supplémentaires du lien entre la carence en vit D et les fractures. L’une de ces études réunissait 1311 personnes de 65 ans ou plus vivant en milieu communautaire. Près de la moitié de la population (48 %) avait un taux de 25(OH)D <50 nmol/L et 11,3 %, un taux <25 nmol/L, rapporte la Dre Natasja Van Schoor, Centre médical de l’Université de Vrije. Au moins une fracture a été signalée chez 132 sujets, de nature ostéoporotique dans 115 cas. Globalement, en présence d’un taux de 25(OH)D <30 nmol/L, par comparaison à un taux plus élevé, le risque de fracture était multiplié par un facteur de 1,69. L’analyse du risque de fracture ostéoporotique associé à un taux de 25(OH)D <30 nmol/L a mis au jour un risque relatif approché (OR, pour odds ratio) de 3,28 chez les sujets de 65 à 74 ans, alors que le risque n’était pas accru chez les sujets plus âgés (OR de 1,09).

Dans la deuxième étude, des chercheurs japonais ont mesuré le taux de 25(OH)D chez 70 sujets âgés (84 ans en moyenne) ayant subi une fracture de la hanche dans un délai de une heure suivant leur arrivée à l’hôpital dans la plupart des cas. Le taux moyen de 25(OH)D se chiffrait à 33,25 nmol/L. Les taux «extrêmement faibles» de 25(OH)D s’accompagnaient d’un taux élevé de PTH (62,8 pg/mL), ce qui donne à penser que les carences sévères en vit D sont courantes en présence d’une fracture de la hanche, de conclure les chercheurs qui représentaient des établissements de Kumamoto, de Kyoto, d’Osaka et de Kobe.

Maintien de l’homéostasie calcique

Bien que le calcium et la vit D contribuent étroitement à la santé osseuse, un taux suffisant de vit D pourrait contribuer davantage à l’homéostasie calcique que l’apport de calcium, si l’on en juge par une étude qui réunissait 2300 adultes résidant en Islande. L’évaluation de l’apport de calcium, du taux de 25(OH)D et du taux sérique de PTH a révélé que les taux les plus faibles de PTH avaient été repérés chez les sujets qui avaient un taux de 25(OH)D >45 nmol/L, sans égard à l’apport de calcium. Le taux de PTH était plus élevé en présence d’un taux de 25(OH)D de 25 à 45 nmol/L que d’un taux >45 nmol/L lorsque l’apport de calcium était <1200 mg/jour. Chez les sujets dont le taux de 25(OH)D était <25 nmol/L, comparativement à ceux dont le taux était >45 nmol/L, le taux sérique de PTH était plus élevé, peu importe l’apport de calcium. «Nos résultats donnent à penser qu’un taux suffisant de vit D pourrait être encore plus important qu’un apport amplement suffisant de calcium pour le maintien du taux souhaité de PTH», conclut le Dr Gunnar Sigurdsson, Université d’Islande, Reykjavik. «La vit D semble épargner considérablement l’utilisation du calcium et, tant que le taux de vit D demeure suffisant, un apport calcique >800 mg/jour pourrait ne pas être nécessaire pour maintenir l’homéostasie calcique.»

Une étude japonaise de petite envergure a démontré qu’une carence en vit D fait obstacle au traitement de l’ostéoporose par un bisphosphonate et pouvait expliquer au moins quelques échecs du traitement par un bisphosphonate. Cette étude portait sur 24 femmes souffrant d’ostéoporose postménopausique qui recevaient un bisphosphonate et qui ont été suivies pendant 12 mois. Chez les patientes dont le taux sérique de 25(OH)D était >37,5 nmol/L, le taux urinaire de NTX, marqueur du renouvellement osseux, avait été supprimé, ce qui n’était pas le cas chez les femmes dont le taux de 25(OH)D était plus faible. De même, chez les patientes dont le taux sérique de 25(OH)D était plus élevé, on a observé des augmentations significativement plus marquées de la densité minérale osseuse de la colonne lombaire (p<0,01). «Ces résultats semblent indiquer qu’une carence en vit D pourrait être l’une des causes de l’absence de réponse au traitement de l’ostéoporose», fait remarquer le Dr Muneaki Ishijima, Faculté de médecine de l’Université Juntendo, Tokyo, Japon. «On doit porter une plus grande attention au taux de vit D chez les femmes ménopausées que l’on traite pour l’ostéoporose si l’on aspire à obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l’ostéoporose.»

Nous avons de bonnes raisons d’ajouter la vit D à la dose hebdomadaire d’un bisphosphonate, affirme le Dr Sol Epstein, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, qui a fait un survol de la littérature sur l’état actuel de nos connaissances sur le traitement de l’ostéoporose. Il en est ressorti un consensus général : un taux sérique de 25(OH)D de 75 nmol/L s’impose si l’on veut réduire au minimum le taux de PTH. Selon des études récentes, la prévalence des carences en vit D serait de 50 à 60 % chez les sujets souffrant d’ostéoporose, y compris les nombreux sujets traités. L’ajout de la vit D à la dose hebdomadaire d’un bisphosphonate permettrait d’assurer le taux minimum recommandé de 25(OH)D et éviterait de compromettre l’effet thérapeutique du bisphosphonate, de conclure le Dr Epstein.

Traitement d’association

Les arguments auxquels le Dr Epstein faisait référence ont été évalués dans le cadre d’une étude clinique multinationale portant sur 708 femmes souffrant d’ostéoporose postménopausique. Après randomisation, les patientes recevaient une fois par semaine pendant 15 semaines un bisphosphonate seul ou un comprimé renfermant un bisphosphonate et 2800 UI de vit D.

La dose de vit D utilisée dans ce traitement d’association respecte la recommandation de la National Osteoporosis Foundation – 400 à 800 UI/jour – et se situe bien en deçà de la dose maximale qu’un adulte peut tolérer (2000 UI/jour) selon la National Academy of Sciences Institute of Medicine aux États-Unis. Il est ressorti d’une étude récente chez des personnes en bonne santé ou malades que l’on n’observe aucun signe de toxicité sous l’effet de doses quotidiennes de vit D pouvant atteindre 10 000 UI (Heaney RP. J Steroid Biochem Mol Biol 15 juil 2005;[Epub]).

Le taux sérique moyen de 25(OH)D – qui se chiffrait à 55 nmol/L au départ – a chuté à 46 nmol/L dans le groupe qui recevait le bisphosphonate seul alors qu’il a atteint 57,75 nmol/L dans le groupe qui recevait le traitement d’association, ce qui revient à une différence de 26 % (p<0,001), rapportent le Dr Epstein et al. Le traitement d’association a permis de réduire la fréquence des carences en vit D (<22,5 nmol/L) de 91 % et la proportion de patientes ayant un taux de 25(OH)D <37,5 nmol/L de 64 % par rapport au groupe recevant le bisphosphonate seul (p<0,001). Le taux urinaire de NTX a été supprimé de façon similaire dans les deux groupes. L’efficacité antirésorptive, l’innocuité et la tolérabilité étaient aussi similaires dans les deux groupes. Les données présentées au congrès ont dans leur ensemble souligné l’importance de la vit D pour la santé osseuse. Les études présentées ont corroboré les études antérieures qui faisaient état d’un taux élevé de carences en vit D chez les sujets à risque d’ostéoporose et chez ceux qui en souffrent déjà, d’où un risque accru de fracture. L’ajout d’une dose de vit D à un traitement hebdomadaire par un bisphosphonate pourrait contribuer au maintien de taux suffisants de 25(OH)D et faire en sorte qu’une carence ne compromette pas l’efficacité du traitement.