Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur l’hypertension 2012

Toronto, Ontario / 25-28 octobre 2012

Toronto - Au Canada, plus d’un millier de patients reçoivent chaque jour un diagnostic d’hypertension. L’optimisation du plan de traitement dépend de facteurs tels que la sévérité de l’hypertension, l’âge, la comorbidité ainsi que les préférences du patient et du médecin. Cela dit, les schémas antihypertenseurs ont tous un objectif commun : permettre au patient d’atteindre rapidement sa tension artérielle (TA) cible avec le minimum de comprimés. Comme la plupart des patients – surtout les patients atteints de diabète – ont généralement besoin de deux ou trois classes de médicaments pour atteindre leur TA cible, il est important que le médecin favorise l’observance du traitement et l’optimisation des résultats en simplifiant le schéma à l’aide d’associations en un comprimé regroupant les agents les plus puissants. Dans le traitement de l’hypertension, la tendance consistant à combiner un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) et un diurétique se popularise. Il a été question au congrès de l’efficacité relative des associations combinant un ARA à longue durée d’action et un diurétique puissant pour resserrer la maîtrise de l’hypertension et favoriser l’adhésion au traitement.

Rédactrice médicale en chef : D^re Léna Coïc, Montréal, Québec

Les médecins du Canada ont fait beaucoup de progrès depuis le sondage pancanadien sur la santé cardiovasculaire mené au début des années 1990. À l’époque, l’hypertension était bien maîtrisée chez seulement 13 % des patients hypertendus alors que maintenant, à en juger par l’enquête canadienne sur les mesures de santé (ECMS), environ les deux tiers des patients hypertendus atteignent leur tension artérielle (TA) cible. Les médecins sont donc nombreux à reconnaître qu’une TA non maîtrisée est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire (CV), de maladie rénale chronique et d’insuffisance cardiaque.

Cela dit, affirme la D^re Ellen Burgess, professeure titulaire de médecine, University of Calgary, «il y a encore beaucoup de lacunes dans les soins prodigués». L’une des difficultés est d’amener les jeunes et les hommes à consulter un médecin assez tôt, avant l’apparition de lésions des organes cibles. L’«inertie thérapeutique» – qui se résume à attendre trop longtemps pour modifier le schéma antihypertenseur lorsque le patient n’atteint pas sa TA cible – est une autre difficulté courante.

Modification des habitudes de vie : une composante critique

Selon les recommandations du PECH (Programme éducatif canadien sur l’hypertension), le traitement de l’hypertension repose sur la prise en charge de tous les risques CV et la protection vasculaire. En outre, la modification des habitudes de vie est la pierre angulaire du traitement de l’hypertension et de l’athérosclérose, ses retombées positives sur la TA ayant été démontrées.

On qualifie d’«inertie thérapeutique» l’inaction du médecin qui attend que son patient change ses habitudes de vie. «Si le patient revient vous voir après 1 mois et qu’il n’a toujours rien changé aux habitudes qu’il était censé améliorer, il ne se passera rien», poursuit la D^re Burgess. Inversement, s’il a fait des efforts pour modifier ses habitudes de vie – par exemple, perte de poids, diminution de la consommation d’alcool et pratique d’activités physiques –, le médecin pourra expliquer au patient que s’il persévère, «il envisagera de mettre fin au traitement médicamenteux après que l’hypertension aura été maîtrisée pendant une bonne année et demie. Le traitement peut être arrêté pour de bon chez environ la moitié de ces patients», note-t-elle.

Il importe ici de souligner qu’une fois le traitement antihypertenseur amorcé, l’effet maximal de la plupart des agents administrés s’observe dans un délai de 2 semaines et celui des diurétiques, dans un délai de 6 semaines, expliquait la D^re Burgess en entrevue. «Autrement dit, ça ne donne rien de continuer d’essayer pendant 1 ou 2 mois», ajoute-t-elle. Les résultats de l’essai VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) soulignent d’ailleurs l’importance d’atteindre la TA cible rapidement (Lancet 2004;363:2022-31), de petites différences dans la TA au début de l’étude ayant entraîné d’importantes différences dans les résultats pour certaines étiologies chez les patients à risque élevé.

De meilleurs taux de maîtrise de l’hypertension
avec des associations fixes en un comprimé

La seule prescription d’un schéma aussi pratique que possible permet au patient d’atteindre sa TA cible de manière plus rapide et plus efficace. Dans une étude citée par le D^r Phil McFarlane, chargé de cours, University of Toronto, Feldman et ses collaborateurs ont comparé un algorithme de traitement simplifié – association fixe diurétique + inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) à faible dose en première intention – au traitement standard que recommande le PECH (Hypertension 2009;53:646-53).

Après 6 mois de suivi, environ 65 % des patients recevant le schéma de traitement simplifié avaient atteint leur TA cible, par comparaison à environ 53 % des patients traités selon les recommandations du PECH (p=0,026). L’écart de la TA par rapport à la TA initiale était aussi plus marqué dans le premier groupe : 22,6 mmHg vs 17,5 mmHg, respectivement. «Le PECH recommande d’opter pour l’association à dose fixe lorsque les deux médicaments choisis sont aussi offerts en un comprimé unique», souligne le D^r McFarlane; «même si les patients savent qu’ils reçoivent exactement la même dose qu’avant, le seul fait de passer de deux comprimés à un seul contribue à leur mieux-être», et améliore l’observance.

Optimisation du traitement

L’optimisation de l’efficacité d’une classe thérapeutique donnée dans le schéma antihypertenseur est une méthode que les médecins n’utilisent pas suffisamment pour amener le patient à sa TA cible. Dans une autre étude citée par le D^r McFarlane (Hypertension 2006;47:352-8), Ernst et al. ont fait état à 8 semaines d’une réduction plus marquée de la TA systolique (TAS) moyenne mesurée en ambulatoire sur 24 heures par rapport aux valeurs initiales chez les patients recevant 25 mg/jour de chlorthalidone (12,4 mmHg) que chez ceux recevant 50 mg/jour d’hydrochlorothiazide (HCTZ) (7,4 mmHg). Les réductions moyennes observées pendant la nuit étaient également significativement plus marquées sous chlorthalidone que sous HCTZ (13,5 vs 6,4 mmHg; p<0,05).

De plus en plus de données montrent que les ARA de nouvelle génération sont significativement plus efficaces pour abaisser la TA que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Citant des résultats groupés, le D^r McFarlane a noté qu’au terme d’une étude comparative avec randomisation de 6 semaines sur l’hypertension légère à modérée, la diminution de la TAS mesurée en ambulatoire était significativement plus marquée sous azilsartan à 80 mg/jour (15,3 mmHg) que sous ramipril à 10 mg/jour (11,3 mmHg). Lors d’une autre étude, la même dose d’azilsartan avait abaissé de 21,6 mmHg la TAS moyenne mesurée en ambulatoire sur 24 heures après 6 semaines de traitement, par comparaison à 12,2 mmHg pour le valsartan à 320 mg/jour.

Dans un autre essai avec randomisation, on a comparé une association fixe en un comprimé – azilsartan à longue durée d’action + chlorthalidone – avec l’administration concomitante d’azilsartan et d’HCTZ. Après 6 semaines, la réduction moyenne de la TAS était plus marquée chez les patients qui recevaient l’association fixe azilsartan + chlorthalidone (35,1 mmHg) que chez ceux qui recevaient de l’azilsartan et de l’HCTZ en concomitance (29,5 mmHg) (Am J Med 2012; publication en ligne avant impression, 29 août).

Quelque 64 % des patients recevant l’association fixe en un comprimé avaient atteint leur TA cible à 6 semaines, par comparaison à environ 46 % de ceux qui recevaient de l’azilsartan et de l’HCTZ en concomitance (p<0,001). Les taux d’abandons imputables aux effets indésirables ne différaient pas d’un groupe à l’autre, précisent les chercheurs.

«La polypharmacie complique les soins : nous devons nous préoccuper des interactions médicamenteuses alors que le patient doit se préoccuper de son adhésion au traitement. Les associations à dose fixe et l’optimisation du choix d’un antihypertenseur au sein d’une classe thérapeutique donnée peuvent aider le patient à atteindre sa TA cible avec un minimum de comprimés», poursuit le D^r McFarlane.

Simplification de la polypharmacie

Chez le patient hypertendu qui souffre d’affections concomitantes comme le diabète, maladie qui en soi nécessite la prise de plusieurs médicaments, il est particulièrement important de réduire le nombre de comprimés.

Le D^r Pavel Hamet, professeur titulaire de médecine, Université de Montréal, Québec, a rappelé aux délégués que 75 % des patients diabétiques sont aussi hypertendus. «En présence de diabète, l’hypertension est toujours plus difficile à traiter et nécessite la prise d’un plus grand nombre de médicaments.» Comme les patients diabétiques sont plus à risque, la maîtrise de l’hypertension est associée à un bénéfice CV significatif. La TA cible plus faible chez le diabétique confère une meilleure protection non seulement contre les événements CV, mais aussi contre l’AVC, la rétinopathie et la progression de l’insuffisance rénale. Lors de l’essai HOT, par exemple, les événements CV étaient significativement moins fréquents au terme de l’étude (11,9 pour 1000 années-patients chez les patients ayant atteint la TA cible vs 24,4 événements pour 1000 années-patients chez les patients dont la TA était parmi les plus élevées (p<0,005).

Les patients hypertendus qui souffrent de diabète ont besoin en moyenne d’au moins trois agents pour atteindre leur TA cible (<130/80 mmHg), précise le D^r Hamet. À moins de contre-indications, la plupart des patients diabétiques devraient recevoir un inhibiteur quelconque du système rénine-angiotensine, un diurétique et un bloqueur des canaux calciques.

Le D^r Hamet a ajouté qu’il était favorable aux associations à dose fixe chez les patients hypertendus présentant des affections concomitantes, car elles réduisent le nombre de comprimés à prendre et favorisent l’observance. «Réduire le nombre de comprimés au minimum, c’est une bonne chose», dit-il.

Résumé

De nombreux patients hypertendus, en particulier ceux qui souffrent d’affections concomitantes, prennent un nombre impressionnant de médicaments, ce qui rend l’observance du traitement au mieux difficile. Fort heureusement, il existe aussi un nombre tout aussi impressionnant d’associations fixes en un comprimé, ce qui aide à simplifier les schémas. En optant pour l’antihypertenseur le plus efficace au sein d’une classe donnée, le médecin peut contribuer à réduire le nombre de comprimés, faciliter l’observance du traitement et améliorer la maîtrise de la TA.