Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 6e Symposium international sur le glaucome

Athènes, Grèce / 28-31 mars 2007

De l’avis du Pr Anastasios Konstas, Université Aristote, Thessalonique, Grèce, «il est parfois trompeur de se fier à une mesure unique de la pression intraoculaire [PIO] pour traiter le glaucome, établir la PIO cible et déterminer le traitement optimal». Il estime que les ophtalmologistes devraient tenir compte de la maîtrise de la PIO sur 24 heures chez tous leurs patients dont le glaucome continue de se détériorer malgré une maîtrise qui semble appropriée à la lumière des mesures uniques effectuées au cabinet.

Quelle que soit la modalité de traitement utilisée – médicaments, laser ou chirurgie – l’évaluation de la PIO sur 24 heures peut être utile, car elle permet de définir des paramètres clés comme la PIO maximale, les fluctuations de la PIO et la PIO moyenne sur 24 heures.

«Nous savons qu’une PIO maximale élevée peut être un facteur de risque indépendant du glaucome et que les mesures de la PIO prises en dehors des heures ouvrables du cabinet mettent au jour une pression maximale plus élevée chez de nombreux patients», explique le Pr Konstas, précisant que la PIO maximale moyenne mesurée sur 24 heures serait plus élevée de près de 5 mmHg que celle qui est mesurée en cabinet (Hughes et al. J Glaucoma 2003;12[3]:232-6). Il a d’ailleurs suggéré que l’évaluation de la PIO sur 24 heures devienne un outil essentiel pour évaluer le risque de progression du glaucome et la qualité de la maîtrise de la PIO.

La surveillance de la PIO sur 24 heures est en fait «le test par excellence» quand vient le temps d’évaluer l’efficacité du traitement médicamenteux. Elle permet de comparer deux agents quant à la qualité de la maîtrise de la PIO et peut guider le choix clinique du premier traitement et la détermination des étapes du traitement. Le traitement optimal devrait pouvoir assurer à long terme une bonne maîtrise de la PIO sur 24 heures et réduire au minimum les fluctuations de la PIO sur 24 heures. «Une réduction de 25 % de la PIO moyenne sur 24 heures par rapport à la PIO initiale non traitée pourrait être une cible réaliste pour un traitement médicamenteux efficace», déclarait le Pr Konstas à l’auditoire.

Résultats d’une étude récente

Ce dernier a présenté les résultats d’une étude récente qui visait à évaluer la maîtrise de la PIO sur 24 heures à court terme (deux mois) et à moyen terme (six mois) sous l’effet de deux traitements antiglaucomateux. L’étude portait sur le latanoprost administré le soir et l’association fixe dorzolamide/timolol administrée deux fois par jour (Ophthalmology 2007; sous presse). Cette étude croisée, prospective et randomisée regroupait 53 patients présentant un glaucome primitif à angle ouvert ou une hypertension oculaire.

La PIO a été consignée pendant 24 heures au départ de même qu’après deux et six mois de traitement. Les deux traitements ont permis d’abaisser efficacement la PIO sur 24 heures à deux et à six mois, mais quelques différences entre les traitements ont été observées. Après deux mois, la maîtrise de la PIO moyenne sur 24 heures était sensiblement meilleure sous l’effet de l’association fixe que du latanoprost. Les chercheurs ont observé des différences significatives lors de deux mesures (10 h et 22 h), mais aucune différence n’a été décelée quant aux fluctuations moyennes sur 24 heures.

À six mois, les deux traitements étaient associés à une maîtrise semblable de la PIO moyenne sur 24 heures (18,1 ± 1,9 mmHg pour l’association fixe dorzolamide/timolol vs 18,3 ± 1,9 mmHg pour le latanoprost), mais la maîtrise demeurait meilleure sous l’effet de l’association fixe à 10 h (-0,8 mmHg) et à 22 h (-1,1 mmHg). À six mois, la PIO avait baissé encore un peu dans le groupe latanoprost (0,3 mmHg de moins qu’après deux mois) alors que la baisse de la PIO était restée inchangée dans l’autre groupe.

«Notre étude semble indiquer que l’association fixe agit plus rapidement et que son effet demeure stable, tandis que l’effet du latanoprost s’améliore avec le temps», poursuit le Pr Konstas. «Sous l’effet des deux médicaments, la PIO sur 24 heures avait peu fluctué par rapport à la PIO mesurée à deux mois. Il est important de savoir ce qui se passe au-delà de six mois, mais il se pourrait que l’administration prolongée de ces agents confère une certaine protection contre les fluctuations de la PIO sur 24 heures», ajoute-t-il. Cette étude était la première à comparer la maîtrise de la PIO sur 24 heures après six mois. Toutes les études publiées antérieurement qui visaient à évaluer la PIO sur 24 heures avaient une durée de quatre à huit semaines.

Le Pr Konstas insiste sur le fait qu’on ne sait toujours pas quelle est la caractéristique la plus importante de la PIO sur 24 heures pour le pronostic à long terme ni à quelle heure l’évaluation de la PIO est la plus révélatrice de l’efficacité du traitement. Nous avons encore besoin de données solides sur l’existence d’un lien causal entre certaines caractéristiques de la PIO sur 24 heures et la progression du glaucome. En réponse à la question d’un congressiste, il a affirmé qu’il n’y a encore aucune donnée montrant que l’absence de maîtrise de la PIO la nuit se traduit par une progression du glaucome lorsque la PIO diurne cible est atteinte.

Les effets indésirables signalés pendant l’étude n’ont surpris personne. Les cas d’hypertrichose et de prurit oculaire étaient plus nombreux dans le groupe latanoprost alors que les cas de sensation de brûlure/piqûre et de goût amer étaient plus nombreux dans le groupe association fixe dorzolamide/timolol.

Des chercheurs du Liverpool Hospital, Nouvelle-Galles du Sud, Australie, ont comparé le confort oculaire associé à des doses uniques des associations fixes brimonidine/timolol et dorzolamide/timolol chez 30 sujets sains. L’inconfort était évalué sur une échelle en six points après 30 à 40 secondes et de nouveau après cinq à six minutes. Lors de la première mesure, 80 % des sujets ont déclaré que l’association brimonidine/timolol leur procurait un meilleur confort. Cinq minutes après l’instillation, par contre, il n’y avait aucune différence entre les traitements quant à l’inconfort oculaire (p=0,129).

Des chercheurs du Premier Hôpital municipal, Sofia, Bulgarie, ont rapporté les résultats d’une comparaison de l’association fixe dorzolamide/timolol et du latanoprost chez 30 patients souffrant d’un glaucome à angle ouvert et dont la PIO était supérieure à 24 mmHg. L’association fixe a abaissé la PIO de 4,3 mmHg, ce qui était significatif, alors que le latanoprost a été associé à une baisse de 3,8 mmHg. Les deux traitements ont autorisé une baisse comparable de la PIO.

Débit sanguin oculaire : retombées cliniques

Malgré une baisse de la PIO, le glaucome continue de progresser chez de nombreux patients, ce qui témoigne de la nature multifactorielle de la maladie, affirme le Dr Alon Harris, Indiana University School of Medicine, Indianapolis.

L’étiologie et la progression de l’atteinte glaucomateuse dépendent non seulement de la PIO, mais aussi de l’irrigation vasculaire du nerf optique et de la rétine. Au nombre des facteurs de risque vasculaire mis en évidence lors d’études épidémiologiques, citons le diabète, l’hypertension et la migraine. En outre, plusieurs études ont révélé qu’une faible pression de perfusion diastolique était le facteur de risque vasculaire le plus important, ce qui donne à penser que l’ischémie a un rôle à jouer dans la pathogenèse de la maladie.

Nous disposons maintenant de données montrant qu’un débit sanguin oculaire (DSO) déficitaire caractérise le glaucome et est corrélé avec le rétrécissement du champ visuel. «Je dirais que nous avons en main les premières preuves d’un lien entre le DSO et la fonction visuelle chez certains patients», fait remarquer le Dr Harris.

Plusieurs études ont permis de constater que les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) peuvent accroître le DSO. Par exemple, il est ressorti d’une étude de quatre semaines que l’association fixe dorzolamide/timolol pourrait accélérer le DSO tout en autorisant une diminution de la PIO comparable à la diminution obtenue sous latanoprost/timolol (Siesky et al. J Ocul Pharmacol Ther 2006;22[5]:353-61). Partant du principe qu’il y a des limites à l’interprétation des résultats d’études uniques, le Dr Harris a fait état d’une nouvelle méta-analyse de l’effet des IAC topiques sur le DSO à partir d’études publiées entre 1966 et 2007. Treize des 36 articles publiés répondaient aux critères d’inclusion de la méta-analyse. «Dans le cadre de ces études, nous avons constaté à l’ophtalmoscopie laser à balayage que les IAC réduisent le temps de passage artérioveineux et que cette diminution est mise en évidence dans l’évaluation combinée des artères rétiniennes principales et surtout dans le quadrant temporal supérieur de la rétine», précise-t-il.

La méta-analyse indique donc que les IAC topiques permettent non seulement d’abaisser la PIO, mais aussi d’améliorer le profil hémodynamique de l’œil. Cela dit, d’autres recherches s’imposent, confirme le Dr Harris. «Pour demeurer objectifs sous le couvert de la médecine factuelle, nous devons évaluer les effets d’une amélioration du DSO sur le glaucome dans le cadre d’études longitudinales.»

Conservation du champ visuel

Dans une autre discussion sur le DSO, le Dr Antonio Martinez, Universidad de Santiago de Compostela, Espagne, a fait état d’une évaluation de l’effet de l’association fixe dorzolamide/timolol sur la progression du rétrécissement du champ visuel sur une période de quatre ans chez des patients atteints d’un glaucome à angle ouvert (80 yeux). Le traitement a amélioré le DSO mesuré au Doppler couleur, et l’analyse de Kaplan-Meier a révélé que le risque de progression du rétrécissement du champ visuel était significativement moins marqué dans les yeux traités par l’association fixe que dans les yeux témoins (rétrécissement moindre du champ visuel au départ) traités par le timolol seul.