Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 6e Symposium international sur le glaucome

Athènes, Grèce / 28-31 mars 2007

Le Dr Keith Barton, Moorfields Eye Hospital, Londres, Royaume-Uni, a résumé en ces termes toute la difficulté du traitement du glaucome : «Il faudrait accorder le traitement avec les différents stades du glaucome, étant donné l’extrême diversité du rythme de progression de la maladie d’un patient à l’autre et des stades auxquels elle est détectée cliniquement. Quand faut-il traiter plutôt qu’assurer un simple suivi et avec quelle force doit-on traiter?»

L’objectif du traitement du glaucome est de prévenir la progression des lésions du nerf optique et des déficits visuels, les décisions thérapeutiques devant tenir compte du stade et de la vitesse de progression de la maladie et de l’âge du patient. Il peut être justifié de ne pas traiter les formes légères à moins que le profil de risque du patient aiguille sur une autre voie ou qu’une progression soit attestée, explique le Dr Barton. En revanche, les formes avancées commandent un traitement énergique sauf en cas de courte espérance de vie, confirme-t-il. «Lorsque la maladie est avancée, il est probablement plus difficile d’en stopper le processus. La raison en est peut-être que, structurellement parlant, le nerf optique devient moins apte à soutenir la survie continue des axones, indépendamment de la pression. Un traitement plus énergique peut alors s’imposer pour prévenir la progression.»

Stratégies de première intention

Les analogues des prostaglandines (PG) sont maintenant couramment employés en première intention. Les bêta-bloquants ont en grande partie été relégués au second plan en raison de leur effet sur la fonction pulmonaire, précise le Dr Barton, soulignant que l’obstruction des voies aériennes s’intensifie avec l’âge. «Le patient de 50 ou 60 ans en bonne santé venant de recevoir un diagnostic de glaucome ne va pas seulement progresser le long du continuum hypothétique du glaucome mais également subir une détérioration graduelle de sa fonction pulmonaire.»

Contrairement aux autres hypotenseurs ophtalmiques, les analogues des PG sont dénués d’effets systémiques. Ils peuvent produire des effets secondaires locaux, mais ceux-ci sont généralement sans gravité; «en outre, nous connaissons bien ces effets et nous savons quand il est nécessaire de modifier le traitement de nos patients», poursuit-il. Les analogues des PG permettent également une seule instillation quotidienne, ce qui a une incidence importante sur l’observance du traitement.

Les analogues des PG sont plus efficaces que les traitements antérieurs, selon les données d’un registre français rapportées par Gisela Kobelt, PhD, European Health Economics, Spéracèdes, France. Les données ont été recueillies auprès de 568 patients recevant un traitement par le latanoprost (seul ou sous forme d’une association fixe avec le timolol), le bimatoprost ou le travoprost. Après deux ans, la pression intraoculaire (PIO) moyenne, qui était de 21,2 mmHg au départ, est passée à 16,1 mmHg (comparativement à 18 mmHg selon une étude réalisée en 1995 par le même centre). Les résultats de cette analyse préliminaire étaient similaires dans les trois groupes.

Traitement par une association fixe

On a recours au traitement d’association lorsque la monothérapie ne permet pas d’atteindre la PIO cible. Les lignes directrices européennes recommandent d’utiliser une association fixe dans la mesure du possible de façon à réduire au minimum le nombre d’instillations et la fréquence d’administration et ainsi faciliter l’observance du traitement. «L’observance est un problème majeur dans le traitement du glaucome», souligne le Pr Norbert Pfeiffer, directeur, clinique universitaire d’ophtalmologie, Université de Mainz, Allemagne. Le nombre de médicaments et le temps que requiert le traitement sont des facteurs importants. Par exemple, pour obtenir l’effet thérapeutique optimal, les patients doivent idéalement laisser s’écouler un intervalle de cinq minutes entre chaque instillation afin d’empêcher que la deuxième instillation déloge le premier médicament. «Toutefois, très peu de patients observent cette directive. Ils n’ont simplement pas le temps d’attendre», fait observer le Pr Pfeiffer.

L’association fixe de latanoprost et de timolol (AF-LTTM) autorise une baisse supplémentaire de près de 2,5 mmHg de la PIO comparativement au latanoprost seul; de plus, lorsque l’AF est administrée le soir, son efficacité hypotensive sur la PIO est équivalente à celle d’une association non fixe de ses composantes.

D’après le Pr Pfeiffer, les associations fixes d’antiglaucomateux semblent être aussi efficaces que les associations non fixes tout en présentant l’avantage de favoriser l’observance. «Dans la pratique clinique, cela devrait à long terme se traduire par une efficacité supérieure et un meilleur pronostic», ajoute-t-il.

Moment optimal d’administration du traitement

Des données contradictoires se dégagent des études cliniques comparant les associations fixes et les associations non fixes de latanoprost et de timolol. «À l’origine, nous donnions l’association fixe le matin, mais nous savons maintenant que cela n’est pas opportun», indique le Pr Pfeiffer. L’étude initiale comparait l’AF-LTTM instillée le matin à un schéma associant le latanoprost administré une fois par jour le soir et le timolol administré deux fois par jour. L’association non fixe a abaissé la PIO de 1,1 mmHg supplémentaire. Toutefois, lorsqu’on a répété l’étude en administrant cette fois l’AF-LTTM le soir, on n’a constaté aucune différence statistique entre les deux traitements quant à la réduction de la PIO diurne moyenne (Diestelhorst et al. Ophthalmology 2006;113:70-6). L’AF-LTTM représentait donc une solution de rechange efficace et bien tolérée.

Le Pr Pfeiffer a proposé une explication de l’efficacité supérieure de l’AF-LTTM administrée le soir. «Nous savons que l’analogue des PG est plus actif durant le jour et la nuit s’il est administré le soir, mais nous ignorons pourquoi il en est ainsi. Je présume que l’activité des enzymes qui dégradent les PG est plus faible le soir, de sorte que le médicament demeure plus longtemps dans l’œil.»

Le traitement initial du glaucome repose habituellement sur la monothérapie; toutefois, la Dre Yelda B. Ozkurt, service d’ophtalmologie, Hôpital de recherche et de formation de Kartal, Istanbul, Turquie, et ses collègues ont présenté les données d’une étude dans laquelle l’AF-LTTM a été utilisée en première intention chez 28 patients ayant une PIO supérieure à 30 mmHg. Le traitement a réduit la PIO d’environ 43 % après une courte période. Bien que les chercheurs aient souligné qu’il s’agissait seulement d’une étude préliminaire, ils estiment que «cette option pourrait se révéler un traitement de première intention puissant et efficace.»

Évaluer le risque en présence d’hypertension oculaire

Les ophtalmologistes prennent exemple sur les omnipraticiens en s’initiant à l’évaluation du risque individuel d’une maladie. À l’instar des calculateurs de risque couramment utilisés pour quantifier le risque cardiovasculaire global d’un patient, un outil validé similaire est maintenant à la disposition des ophtalmologistes pour évaluer le risque de glaucome chez les patients qui présentent une hypertension oculaire.

Le Pr Stefano Miglior, Université de Milan-Bicocca, Italie, confirme l’importance de l’estimation individuelle du risque de progression vers le glaucome et une altération fonctionnelle. «L’hypertension oculaire touche entre 4 % et 8 % des sujets de plus de 40 ans. Nous ne savons vraiment pas quelle ligne de conduite tenir chez ces patients. Doivent-ils faire l’objet d’un traitement ou d’un simple suivi?». Le dilemme réside dans le fait que, même si l’hypertension oculaire est le principal facteur de risque du glaucome, deux essais majeurs – les études Ocular Hypertension Treatment Study et European Glaucoma Prevention Study – ont montré que le risque d’apparition d’un glaucome sur cinq ans était de 10 % à 15 %.

La réduction de la PIO est la seule stratégie de traitement établie dans le glaucome primitif à angle ouvert ou l’hypertension oculaire. Toutefois, étant donné que les lésions glaucomateuses peuvent progresser même lorsque la PIO se situe dans les limites de la normale, les ophtalmologistes évaluent actuellement d’autres facteurs susceptibles de jouer un rôle pathogène.

Lors d’une étude croisée regroupant 18 patients, le Dr Carlos Figueiredo, Hospital do Olho Rio Preto, São Paulo, Brésil, et ses co-investigateurs ont constaté que le latanoprost en monothérapie et l’association dorzolamide/timolol avaient tous deux fait augmenter le débit sanguin oculaire pulsatile, l’effet de l’analogue des PG ayant été plus marqué (augmentation de 3,6 vs 2,2 µL/min). Il s’impose de mener d’autres études afin de déterminer si l’amélioration du débit sanguin choroïdien peut prévenir la progression du glaucome.

Résumé

La prise en charge du glaucome suppose l’appréciation de nombreux facteurs de risque et s’inscrit dans une perspective à long terme, d’où l’importance du choix du traitement. Les analogues des PG sont considérés comme les agents de première intention. Les conférenciers réunis au congrès ont confirmé que les associations fixes permettent à la fois d’accroître l’efficacité et d’améliorer l’observance chez les patients dont la maladie progresse et qui ont besoin d’un traitement d’appoint.