Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 11e Conférence de l’International Society of Travel Medicine

Budapest, Hongrie / 24-28 mai 2009

«En Asie, le virus de l’encéphalite japonaise (EJ) est la principale cause d’encéphalite virale, maladie dont les conséquences sont désastreuses pour les voyageurs et pour laquelle il n’existe aucun traitement efficace», affirme le D^r Tomas Jelinek, Institut für Tropenmedizin, Berlin, Allemagne. Elle se manifeste par un syndrome viral caractérisé par de la fièvre, des céphalées et d’autres signes non spécifiques persistant de trois à sept jours. On observe parfois une inflammation du cerveau et divers déficits neurologiques focaux à l’origine de symptômes plus graves pouvant mener au coma. Environ le tiers des patients atteints d’EJ en meurent; le tiers se rétablissent, mais gardent des séquelles qui persistent la vie durant, précise le D^r Jelinek. Dans les cas non mortels, une longue période débilitante précède le rétablissement.

«Malheureusement, une fois la maladie installée, l’intervention des cliniciens se limite au traitement des symptômes», déplore-t-il. «Nous devrions renseigner tous les voyageurs qui se rendent dans les régions d’Asie où l’EJ est endémique sur les risques associés à cette maladie et sur ses conséquences. Nous devrions en outre recommander le nouveau vaccin inactivé préparé sur cellules Vero aux expatriés, aux grands voyageurs et à ceux qui veulent profiter d’une protection maximale. Même ceux qui comptent séjourner brièvement en région rurale devraient au moins connaître les risques auxquels ils s’exposent, ainsi que les interventions possibles», ajoute-t-il.

Selon de nombreux experts en médecine des voyages, la plupart des voyageurs vers l’Asie devraient être vaccinés contre l’EJ, puisqu’ils peuvent maintenant recevoir un nouveau vaccin efficace préparé sur cellules Vero, souligne le D^r Jelinek.

Nouvelles avancées en matière de protection vaccinale

La D^re Elaine Jong, University of Washington School of Medicine, Seattle, a passé en revue le profil clinique du nouveau vaccin contre l’EJ homologué aux États-Unis en avril 2009. Comme ce vaccin n’est pas préparé sur tissu cérébral murin, il n’y a plus lieu de craindre les réactions indésirables associées à l’ancien produit, estime-t-elle. Le nouveau vaccin inactivé est préparé à partir de la souche SA14-14-2 de l’EJ et cultivé sur cellules Vero. Il ne contient pas de conservateurs ni de stabilisateurs à base de gélatine d’origine porcine réputés être responsables des effets indésirables graves observés précédemment avec le vaccin commercialisé par Biken, y compris des réactions anaphylactiques.

«Dans le cadre d’essais cliniques, ce nouveau vaccin s’est révélé très immunogène après l’administration de doses aux jours 0 et 28, et a été associé à un taux de séroconversion de 98 % au jour 56», précise-t-elle. La seconde dose s’est traduite par une augmentation rapide du titre total d’anticorps spécifiques du virus dans une proportion largement supérieure à celle nécessaire pour conférer une protection contre le virus de l’EJ, le taux de séroconversion atteignant 97 % en sept jours seulement. Ces résultats permettent de croire que le vaccin pourrait être administré au voyageur peu de temps avant son départ vers une région d’endémie, sans provoquer de réactions d’hypersensibilité retardées ou d’autres effets graves, ajoute la D^re Jong. «Le vaccin est très bien toléré, et aucune différence n’a été observée entre le groupe ayant reçu le vaccin actif et le groupe placebo.»

Les études de suivi ont démontré la persistance de l’immunité, 95 % des sujets présentant des titres d’anticorps protecteurs six mois après la vaccination, cette proportion passant à 83 % après un an, rapporte la D^re Jong.

«Dans une perspective canadienne, le nouveau vaccin contre l’EJ cultivé sur cellules Vero représente une avancée importante pour la santé des voyageurs», affirme le D^r Jay Keystone, directeur, Cliniques santé voyage Medisys, et professeur titulaire de médecine, University of Toronto, Ontario. «Même si les voyageurs qui se rendent dans les régions rurales de l’Asie du Sud-Est sont peu nombreux à contracter l’EJ, il s’agit d’une infection très grave grevée d’un taux de mortalité pouvant atteindre 25 % et associée à des séquelles neurologiques dans 50 % des cas.» Or, le schéma d’administration du nouveau vaccin ne comporte que deux doses, et cette préparation a été mieux tolérée dans le cadre d’essais comparatifs sur l’innocuité, poursuit le D^r Keystone. Il précise également que le nouveau vaccin contre l’EJ est associé à des taux de séroconversion et à des titres d’anticorps aussi élevés que l’ancien produit, dont la fabrication sera progressivement abandonnée. Par conséquent, le vaccin cultivé sur cellules Vero sera bientôt le seul à pouvoir protéger les voyageurs contre cette maladie redoutable.

Vacciner les voyageurs contre la méningococcie

«La méningococcie occupe peu de place dans les recommandations des spécialistes en médecine des voyages, même si on recense 500 000 cas de cette maladie à l’échelle mondiale chaque année», déplore la D^re Annelies Wilder-Smith, National University Hospital, Singapour.

«Le taux de létalité attribuable à la méningococcie oscille entre 10 et 14 % malgré l’administration rapide d’un traitement approprié, et jusqu’à 20 % des survivants souffrent de séquelles permanentes, précise la spécialiste. Le risque d’infection est majoré par la promiscuité des grandes foules, comme c’est le cas lorsque deux millions de musulmans prennent part au pèlerinage à La Mecque. Il est également plus élevé dans les pays de la ceinture de la méningite sub-saharienne, une zone s’étendant du Sénégal à l’Éthiopie; des cas de méningococcie attribuable au sérogroupe W135 ont d’ailleurs été signalés récemment dans cette région.»

Les vaccins polysaccharidiques traditionnels présentent certains inconvénients, notamment la durée limitée de la protection conférée nécessitant des doses de rappel associées à un risque accru d’hyporéactivité. En outre, ces vaccins ne permettent pas de réduire les taux de portage et ne sont pas immunogènes chez les enfants âgés de moins de 2 ans.

Les vaccins conjugués polyvalents actuellement en usage sont associés à une meilleure mémoire immunologique, confèrent une protection de plus longue durée et produisent un effet rappel plus marqué. Ils réduisent le portage nasopharyngé du virus, contribuant ainsi à l’immunité collective, et éliminent le problème d’hyporéactivité associé à l’administration de doses répétées. Un mois après la primovaccination, les taux de réponse immunitaire allaient de 83 % dans le cas du sérogroupe A à 99 % dans celui du sérogroupe W-135.

Prévenir la rage

Selon les experts participant à la conférence, deux caractéristiques distinguent la rage des autres maladies évitables par la vaccination. Le moment exact et la source de la contamination sont presque toujours connus, et la maladie peut presque toujours être évitée par la prophylaxie postexposition.

Pour le D^r David Shlim, directeur médical, Jackson Hole Travel and Tropical Medicine, Wyoming, la prévention de la rage chez les voyageurs constitue essentiellement un problème d’éducation et de logistique. Selon cet expert, des décès chez des voyageurs ayant contracté la rage ont été enregistrés, mais ces personnes sont mortes parce qu’elles n’avaient pas reçu de traitement prophylactique, qu’elles ne savaient pas où s’adresser pour être traitées ou que le traitement administré n’était pas optimal. Aucun décès n’est toutefois survenu chez des patients ayant reçu un traitement prophylactique postexposition approprié, précise le D^r Shlim.

Soulignant que la morsure d’un chien enragé demeure la cause de plus de 96 % des contaminations humaines, le D^r Shlim a rappelé aux voyageurs les mesures à prendre en cas de morsure par un animal suspect. Ainsi, la plaie doit d’abord être lavée soigneusement à l’eau savonneuse avant l’application d’un antiseptique à base de polyvidone iodée, a-t-il expliqué. On doit ensuite administrer deux doses de rappel d’un vaccin antirabique moderne préparé sur culture cellulaire aux jours 0 et 3 aux personnes vaccinées avant l’exposition au virus. Quant aux personnes n’ayant jamais été vaccinées avant l’exposition, on doit leur administrer une dose d’immunoglobulines antirabiques humaines (HRIG), même si elles doivent retourner en Amérique du Nord pour recevoir ce traitement, ainsi que cinq doses de vaccin antirabique sur une période de 28 jours (jours 0, 3, 7, 14 et 28).

L’immunisation préexposition comporte certains avantages, affirme le D^r Shlim. Elle simplifie le traitement en éliminant la nécessité de recourir aux HRIG, celles-ci étant contre-indiquées chez les patients qui reçoivent des doses de rappel du vaccin antirabique. Les voyageurs ont ainsi plus de latitude, car les ressources en immunoglobulines sont limitées dans certaines régions du monde, ce qui constitue un facteur limitant pour les voyages internationaux. La prophylaxie postexposition est en outre réduite de cinq à deux doses de vaccin, ce qui diminue le coût global et la durée du traitement, celle-ci passant de 28 à trois jours. L’immunisation préexposition est associée à une excellente marge de sécurité, puisqu’on ne rapporte aucun cas de patient ayant contracté la maladie après avoir reçu les doses de rappel appropriées.

Le virus de la rage possède des caractéristiques uniques, précise le D^r Shlim, car il ne pénètre pas dans le courant sanguin et n’infiltre pas le système lymphatique. Il demeure dans les cellules cutanées et musculaires avant d’être capté par les neurones et de gagner le cerveau en l’espace d’un jour ou deux. Une fois dans les nerfs, le virus échappe au système immunitaire; c’est pourquoi l’objectif du traitement est d’éviter qu’il n’atteigne les cellules nerveuses. «Nous avions d’abord cru que la proximité du virus avec le cerveau augmentait le risque, mais c’est plutôt sa proximité avec les nerfs qui présente un danger», précise le D^r Shlim. La prévention de la rage chez les voyageurs «est davantage un problème d’éducation et de logistique qu’un problème médical», conclut-il.

Un vaccin antirabique dont l’emploi est indiqué pour l’immunisation préexposition et la prophylaxie postexposition est homologué au Canada. L’immunisation préexposition devrait être offerte aux enfants et aux adultes dont le risque d’exposition au virus de la rage est élevé. Cette mesure préventive devrait notamment viser les voyageurs internationaux qui se rendent dans des régions d’endémie où le traitement postexposition approprié pourrait être différé ou impossible à obtenir. Les personnes susceptibles d’entrer en contact avec le virus de la rage ou des animaux enragés dans le cadre de leur travail ou de leurs loisirs devraient également recevoir une immunisation préexposition.