Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 18e Congrès annuel de l’European Respiratory Society (ERS)

Berlin, Allemagne / 4-8 octobre 2008

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) représente déjà un problème de santé majeur et tout porte à croire que son importance va s’amplifier. Ainsi, alors que le taux de mortalité due à la maladie cardiaque a diminué depuis une trentaine d’années, le taux associé à la MPOC a augmenté. Le coût économique de la MPOC s’alourdit lui aussi. Il est évident qu’une meilleure prise en charge de la maladie pourrait grandement profiter aux patients comme à l’ensemble de la société.

La MPOC : une affection hétérogène

L’une des difficultés du traitement de la MPOC tient au fait qu’«on englobe dans la même catégorie tous les patients atteints de MPOC, même s’ils présentent des manifestations systémiques très diverses, explique le Dr Stephen Rennard, University of Nebraska Medical Center, Omaha. Selon nos connaissances actuelles, la maladie commence par une inflammation pulmonaire, quels que soient les facteurs en cause, tel le tabagisme, puis cette inflammation devient systémique et peut entraîner une faiblesse musculaire, une maladie cardiovasculaire et une ostéoporose.»

Ce sont souvent ces manifestations extra-pulmonaires qui expliquent la mortalité accrue – la maladie cardiaque est la première cause de décès des patients atteints d’une MPOC modérée et, même dans les formes sévères, elle demeure la principale cause indépendante de mortalité. Cela dit, les patients présentant une affection systémique sont habituellement exclus des essais cliniques. «Les essais cliniques évaluent des groupes de patients, alors que les cliniciens soignent des individus et doivent traiter le patient “dans sa globalité”», fait valoir le Dr Rennard. Chez un patient incommodé par la faiblesse musculaire, il peut être plus important de traiter ce symptôme que la dyspnée.

Pour intégrer cette démarche thérapeutique «globale», il est essentiel de tenir compte des besoins propres du patient. «Si nous ne savons pas ce que veulent les patients, nous risquons de faire fausse route dans nos recherches comme dans notre conduite du traitement, et nous ne choisirons pas le meilleur traitement pour nos patients», déclare le Dr Martyn Partridge, directeur de la pneumologie, Imperial College London, Charing Cross Hospital, Londres, Royaume-Uni.

Cela suppose d’essayer de rompre avec l’attitude paternaliste qui imprègne souvent la relation médecin-patient et de tendre vers une approche centrée sur le patient. Lorsqu’on change d’approche, on se rend compte que ce qui inquiète le plus les patients, c’est la dépendance qui les guette de même que la crainte de l’hospitalisation et des exacerbations (Haughney et al. Eur Respir J 2005;26[4]:623-9).

Importance des symptômes matinaux

Bien que la prise en charge de la MPOC soit à juste titre axée sur la prévention de la morbidité et des exacerbations et sur la préservation de la fonction pulmonaire, une évaluation approfondie des besoins réels des patients laisse à penser que les symptômes matinaux seraient l’une de leurs préoccupations majeures. Certains patients décrivent la période du matin comme leur «cauchemar» parce que leur sentiment de dépendance est alors exacerbé ou, comme le dit l’un deux, parce que «ça me prend deux bonnes heures avant de démarrer le matin».

Les problèmes éprouvés au réveil peuvent s’expliquer par un fonctionnement sous-optimal des poumons à cette période de la journée, caractérisé par une diminution de la ventilation basale et de l’épuration mucociliaire, une hypoventilation relative et l’accumulation de sécrétions qui n’ont pas été évacuées du fait de l’absence de toux durant la nuit. Or, le lever est suivi d’une période prolongée d’intense activité. De fait, un certain nombre d’études ont montré que les variables de la fonction pulmonaire suivent des cycles circadiens (Calverley et al. Thorax 2003;58[10]:855-60; van Noord et al. Chest 2006;129[3]:509-17).

On croit que certains agents, en particulier l’association d’un corticostéroïde et d’un bêta-agoniste à action rapide, peuvent être plus efficaces que d’autres pour aider le patient à attaquer la journée. Le corticostéroïde et le bêta-agoniste pourraient agir de façon complémentaire du fait que la cortisone et l’adrénaline – molécules naturelles desquelles sont dérivés ces médicaments –sont les deux principales hormones libérées en réponse au stress.

Trois études en cours de réalisation ou d’analyse portent spécifiquement sur les symptômes matinaux. La première — une étude avec placebo et à double insu dont l’analyse finale n’est pas encore terminée — visait à comparer, chez des patients recevant déjà du tiotripium 1 f.p.j., un placebo et l’association budésonide/formotérol (2 f.p.j.) quant à leur effet sur le VEMS matinal (paramètre principal) ainsi que sur les symptômes et la qualité de vie (QdV) (paramètres secondaires). La deuxième étude explore l’effet sur la tolérance à l’effort d’un schéma budésonide/formotérol comparé à celui du formotérol seul, et la troisième compare les schémas budésonide/formotérol (2 f.p.j.) et salmétérol/fluticasone (2 f.p.j.), l’hypothèse des investigateurs étant dans ce cas que le début d’action plus rapide du budésonide/formotérol permette un meilleur soulagement des symptômes matinaux. Les résultats de ces études pourraient aider à clarifier le rôle des symptômes matinaux dans la MPOC et à déterminer quels agents peuvent le mieux les soulager.

Exacerbations et déclin de la fonction pulmonaire

«Les exacerbations préoccupent et inquiètent les patients, mais elles représentent en outre un important facteur d’évolution de la maladie», affirme le Dr David Halpin, service de pneumologie, Royal Devon and Exeter Hospital, Royaume-Uni. Les résultats d’une étude présentée par Ballabio et al. au congrès montrent que, comparativement à un placebo, l’erdostéine – traitement de la MPOC efficace à la fois durant les périodes où la maladie est stable et les exacerbations – a prolongé le délai de survenue de la première exacerbation (taux de risque [HR] : 0,639; IC à 95 %, 0,416-0,981) chez des patients atteints d’une MPOC sévère. L’effet observé était d’autant plus marqué que la maladie était sévère.

L’association budésonide/formotérol s’est également révélée efficace pour retarder la survenue des exacerbations dans le cadre d’une vaste étude randomisée au cours de laquelle on a comparé le schéma budésonide/formotérol, le budésonide seul, le formotérol seul et un placebo, administrés pendant 12 mois à des patients présentant une MPOC sévère (Calverley et al. Eur Respir J 2003;22[6]:912-9). Le traitement d’association s’est montré nettement supérieur pour retarder la survenue de la première exacerbation. «Le délai médian était de 96 jours pour le placebo vs 254 jours pour le traitement d’association, ce qui, à mon avis, représente un sursis vraiment appréciable chez des patients qui ont une espérance de vie relativement courte», note le Dr Halpin. Une analyse de sous-groupe effectuée par Zhong et al. chez les sujets chinois de cette étude et présentée au congrès a mis en relief le bénéfice systématique conféré par le traitement d’association, par rapport à la monothérapie et au placebo, aux chapitres du VEMS et de la QdV, ce dernier paramètre ayant été évalué à l’aide du Saint George’s Respiratory Questionnaire (-8,4 vs le placebo, -3,2 vs le budésonide et -2,6 vs le formotérol).

Traitement des exacerbations dans un contexte de soins primaires

Lorsqu’une exacerbation survient malgré tout, on a souvent recours à une corticothérapie orale ajoutée à un traitement bronchodilatateur intensif par un bêta2-agoniste et un anticholinergique. Toutefois, même les traitements de courte durée par la prednisolone orale sont associés à des effets indésirables importants, et la dose cumulative de corticostéroïde dans les cas d’exacerbations fréquentes peut être élevée. Ställberg et al. ont présenté une étude qui visait à vérifier l’hypothèse selon laquelle le budésonide/formotérol serait aussi efficace qu’un traitement de deux semaines par la prednisolone et le formotérol pour inhalation dans le traitement d’exacerbations ne nécessitant pas une hospitalisation immédiate. Le paramètre d’évaluation principal de cette étude randomisée à double insu était la variation du VEMS. Les résultats ont établi la non-infériorité du schéma testé pour le paramètre principal. Les auteurs ont conclu que, chez les patients n’ayant pas besoin d’une hospitalisation immédiate, le budésonide/formotérol pour inhalation pourrait constituer une option de traitement viable dans les établissements de soins primaires.

Résumé

Les principes de la prise en charge de la MPOC sont en évolution. La prévention et la maîtrise des exacerbations demeurent fondamentales, mais l’adoption d’une démarche davantage centrée sur les besoins réels du patient fait ressortir l’importance d’autres aspects. Nous devons reconnaître que le terme générique «MPOC» recouvre plusieurs ensembles de manifestations systémiques de la maladie; ces facteurs systémiques sont étroitement liés à l’inflammation pulmonaire sous-jacente, et la démarche thérapeutique doit en tenir compte. Par ailleurs, le bénéfice que semble procurer un schéma de traitement axé sur un agent à action rapide pour soulager les symptômes matinaux est une autre question qui mérite d’être approfondie. Les essais en cours devraient permettre de préciser le retentissement des symptômes matinaux sur la QdV et, par la même occasion, de déterminer les traitements les plus appropriés à cet égard.