Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

D’après la publication suivante :

Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(7):2917-23

Comme l’a montré une comparaison de quatre agents topiques dans le traitement du glaucome, ces agents ont tous réussi à abaisser la pression intraoculaire (PIO), mais ils ont eu des effets variables sur la tension artérielle (TA) et la pression de perfusion oculaire diastolique (PPOD) qui pourraient se traduire par d’importantes différences quant à la vitesse de progression de la maladie.

L’auteur principal, le Pr Luciano Quaranta, professeur agrégé d’ophtalmologie et directeur de l’unité du glaucome, Université de Brescia, Italie, rappelle que la baisse de la PIO demeure l’objectif premier du traitement du glaucome. Néanmoins, une PIO élevée n’est pas le seul facteur de risque de la maladie. En effet, plusieurs études épidémiologiques réalisées auprès de la population ont révélé qu’une faible TA diastolique (TAD) et une faible PPOD (<55 mmHg) participent à la fois à l’apparition et à la progression du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). «Il semble logique que le traitement médicamenteux du GPAO vise non seulement à abaisser la PIO, mais aussi à augmenter la PPOD afin de ralentir davantage la progression de la maladie», de souligner le Pr Quaranta et ses collaborateurs.

Les chercheurs ont comparé les effets à court terme du timolol, de la brimonidine, du dorzolamide et du latanoprost sur la PIO, la TA et la PPOD (différence entre la TAD et la PIO). En tout, 27 patients dont le GPAO de grade III ou IV nouvellement diagnostiqué n’avait jamais été traité et dont la PIO était, avant le traitement, =23 mmHg et =32 mmHg, ont reçu le timolol à 0,5 % à 8 h et à 20 h; la brimonidine à 0,2 % à 8 h et à 20 h; le dorzolamide à 2 % à 8 h, à 14 h et à 20 h; et le latanoprost à 0,005 % à 20 h. «La durée de chaque cycle de traitement était de six semaines, et les traitements étaient séparés par un congé thérapeutique de quatre semaines», ajoutent les chercheurs, précisant que, chez tous les patients, on mesurait la PIO à 12 reprises (toutes les deux heures sur une période de 24 heures) à l’aide du tonomètre à aplanation de Goldmann et d’un tonomètre manuel. La PIO et la TA étaient aussi mesurées au départ et au terme de chaque période de traitement. Au départ, la PIO moyenne sur 24 heures se chiffrait à 22,6 mmHg; sous timolol, elle était de 17,6 mmHg; sous brimonidine, de 18,3 mmHg; sous dorzolamide, de 17,3 mmHg et sous latanoprost, de 16,6 mmHg.

Résultats de l’étude

Les différences entre les PIO moyennes obtenues sous l’effet du latanoprost et des trois autres agents étaient significatives. Comme le soulignent les chercheurs, le latanoprost a semblé autoriser une diminution constante de la PIO au cours de l’intervalle de 24 heures, même si le timolol était tout aussi efficace pendant la journée. «Le timolol a [également] permis une diminution plus marquée de la PIO pendant la journée [8 h à 20 h] et une diminution, moins marquée mais tout de même significative, pendant la nuit», précisent-ils. La brimonidine a eu un effet considérablement moins marqué sur la PIO que celui du timolol de 8 h à 16 h et à 20 h, moins marqué que celui du dorzolamide de 22 h à 6 h et moins marqué que celui du latanoprost lors de chaque évaluation. Le dorzolamide a pour sa part autorisé une réduction plus marquée de la PIO entre 22 h et 6 h, et cette baisse était de même ampleur que la baisse observée sous latanoprost lors de chaque évaluation pendant le même intervalle.

Les effets des quatre agents sur la TA systolique (TAS) et la TAD ainsi que sur la PPOD étaient très variables. La brimonidine et le timolol ont tous deux abaissé la TAS et la TAD moyennes sur 24 heures de manière significative par rapport aux valeurs de départ. La baisse la plus marquée de la TAD sous brimonidine a été enregistrée entre 23 h et 7 h. La variation de la TAS n’était pas significative sous dorzolamide ni sous latanoprost, peu importe le moment de l’évaluation pendant l’intervalle de 24 heures (Tableau 1).

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Les variations de la PPOD moyenne sur 24 heures étaient aussi assez différentes d’un agent à l’autre. Les chercheurs n’ont noté aucune différence significative entre la PPOD moyenne sur 24 heures mesurée au départ (50,7 mmHg) et après l’administration du timolol (53 mmHg). La brimonidine n’a pas été associée à une différence significative entre la valeur initiale de la PPOD et les valeurs mesurées à 8 h, à 10 h, à 14 h et à 6 h, mais elle a entraîné une baisse significative lors de toutes les autres évaluations, la diminution étant maximale de minuit à 4 h. Toujours sous brimonidine, la diminution moyenne de la PPOD sur 24 heures se chiffrait à 4,5 mmHg par rapport à la PPOD initiale.

En revanche, le dorzolamide et le latanoprost ont donné lieu à des augmentations significatives de la PPOD moyenne sur 24 heures (55,9 mmHg et 56,4 mmHg, respectivement), toujours par rapport à la PPOD initiale, et il n’y avait aucune différence entre le dorzolamide et le latanoprost quant à la PPOD moyenne sur 24 heures.

Faible PPOD et GPAO

De l’avis du Pr Quaranta et de son équipe, «il semble admis» qu’une faible PPOD est associée à une prévalence et à une incidence accrues du GPAO. «En fait, [...] on peut supposer un risque accru d’atteinte glaucomateuse lorsque la PPOD baisse sous le seuil de 55 mmHg. Dans notre étude, seuls le dorzolamide et le latanoprost ont porté la PPOD moyenne sur 24 heures à >55 mmHg chez les patients souffrant de GPAO.»

D’autres données provenant d’études à long terme s’imposent avant que l’on puisse évaluer avec exactitude l’effet délétère de la variation iatrogène de la PPOD sur la tête du nerf optique, préviennent les auteurs.

Pourtant, indiquent-ils, «l’objectif ultime du traitement du glaucome est de protéger les cellules ganglionnaires de la rétine et de conserver la fonction visuelle [des patients atteints de GPAO]». Il a été clairement démontré que la baisse de la PIO freine la détérioration des anomalies du champ visuel chez les patients souffrant de GPAO, que celui-ci soit précoce ou avancé. Cela dit, «l’atteinte structurelle et fonctionnelle progresse chez certains patients malgré une baisse significative de la PIO», d’ajouter les auteurs, ce qui semble indiquer que des facteurs autres que la PIO, dont possiblement une diminution de la PPOD, pourraient contribuer à la progression de la maladie. «Pour toutes ces raisons, la PPOD pourrait jouer un rôle plus important que la PIO à elle seule dans l’atteinte de la tête du nerf optique», concluent les auteurs.

Questions et réponses

Les questions et réponses qui suivent sont tirées d’un entretien avec le Pr Luciano Quaranta, professeur agrégé d’ophtalmologie et directeur de l’unité du glaucome, Université de Brescia, Italie.

Q : À votre avis, quelle importance revêt la maîtrise de la PIO 24 heures sur 24 dans le traitement du glaucome?

R : Pour l’instant, aucune donnée scientifique ne prouve qu’une maîtrise de la PIO 24 heures sur 24 se traduit par de meilleurs résultats, même si l’étude AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) a montré que l’atteinte fonctionnelle progresse plus lentement chez les patients dont la PIO fluctue de £ð3 mmHg, par comparaison à ceux dont la PIO fluctue de >3 mmHg. À mon avis, le lien entre la maîtrise de la PIO 24 heures sur 24 et la progression du glaucome mérite d’être exploré plus à fond.

Q : Le dorzolamide s’est révélé plus efficace pendant la nuit et le timolol, plus efficace pendant la journée. Quelles sont les retombées de cette observation sur le rôle de cette association fixe sur la maîtrise de la PIO pendant 24 heures?

R : Notre étude a montré que l’association fixe timolol-dorzolamide pourrait être l’approche la plus logique pour réduire la PIO tout au long de l’intervalle de 24 heures, compte tenu du biorythme circadien de la PIO.

Q : Plusieurs études ont montré qu’une faible TAD et une faible PPOD sont d’importants facteurs de risque de l’apparition et de la progression du GPAO. Quelle est votre interprétation de cette observation?

R : D’après les données provenant des plus grandes études épidémiologiques menées auprès de la population, je crois fermement que le traitement médicamenteux du glaucome doit viser à la fois à réduire la PIO et à augmenter la PPOD afin d’agir sur les deux principaux facteurs pathogénétiques – les composantes mécanique et vasculaire – et ainsi réduire le risque de progression de la maladie.

Q : Le dorzolamide a-t-il des caractéristiques distinctives qui le rendent particulièrement utile dans le traitement du glaucome?

R : Il a été démontré que le dorzolamide peut améliorer le débit sanguin oculaire, tant dans les modèles animaux que chez le patient atteint de glaucome. Des données montrent qu’il abaisse la PIO [à peu près autant] que le latanoprost pendant la nuit et qu’il peut augmenter la PPOD sur 24 heures. C’est pourquoi le dorzolamide semble être l’un des agents les plus complets pour le traitement du glaucome.