Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 104e Assemblée annuelle de l’American Urological Association

Chicago, Illinois / 25-30 avril 2009

Chez l’homme, l’hyperactivité vésicale (HV) est sous-estimée en tant que cause des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), qui sont le plus souvent attribués à l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Malgré sa prévalence, l’HV demeure souvent non traitée, si l’on en juge par les résultats de diverses enquêtes. «Dans le passé, on a toujours parlé d’HBP et de prostatisme pour décrire les SBAU chez l’homme, et le syntagme “hyperactivité vésicale” était pratiquement réservé aux femmes. Ces termes ne conviennent plus pour désigner l’éventail de symptômes que l’on observe chez les patients», affirme le D^r Brian Helfand, Département d’urologie, Northwestern University, Chicago, Illinois.

De récentes données ont étayé l’innocuité et l’efficacité d’un antimuscarinique qu’on avait ajouté à un inhibiteur de la 5-alpha réductase (I5AR) dans le traitement de l’HV chez des hommes porteurs d’une prostate volumineuse. Une nouvelle étude présentée au congrès a démontré que la toltérodine à libération prolongée (LP) administrée en association avec le dutastéride était bien tolérée et qu’elle réduisait la fréquence des mictions en présence d’une prostate volumineuse.

EpiLUTS : Mesure de la prévalence des symptômes d’HV

Selon une étude de population réalisée aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Suède, l’HV est très fréquente chez les hommes, mais rarement traitée. On a demandé aux sujets de l’essai EpiLUTS s’ils avaient souvent eu des symptômes urinaires au cours des quatre semaines précédentes, et ils devaient répondre à l’aide d’une échelle de Likert en cinq points (jamais, rarement, à quelques reprises, souvent et presque toujours). La prévalence de l’incontinence urinaire d’urgence était évaluée à l’aide d’une question à laquelle les participants répondaient par oui ou non.

Le pourcentage d’hommes ayant eu des symptômes d’HV au moins à quelques reprises se chiffrait à 22 % en Suède, à 24 % au Royaume-Uni et à 27 % aux États-Unis, tandis que celui des hommes en ayant eu souvent ou presque toujours se chiffrait à 13 % en Suède et au Royaume-Uni et à 16 % aux États-Unis. La prévalence des symptômes d’HV augmentait avec l’âge. Moins de 30 % des hommes touchés avaient consulté un médecin au sujet de leurs symptômes, fait remarquer l’investigatrice principale, la D^re Karin S. Coyne, Center for Health Outcomes Research, United BioSource Corporation, Bethesda, Maryland.

«Environ 60 % des hommes ont affirmé que l’urgence mictionnelle les incommodait au moins un peu, précise-t-elle. Nombreux sont ceux qui ne songent même pas à faire traiter leurs SBAU. Lorsqu’on évalue la santé vésicale, il est bon de demander aux patients, surtout les patients âgés, s’ils ont des symptômes urinaires et, dans l’affirmative, si ces symptômes les incommodent.»

La D^re Coyne a présenté d’autres données tirées de la même étude montrant que, chez l’homme, l’HV était associée à une détérioration de la santé sexuelle et à une plus grande prévalence de la dysfonction érectile, de l’éjaculation dysfonctionnelle et de l’éjaculation prématurée. Elle a conseillé donc d’évaluer la santé sexuelle chez les hommes qui présentent une HV.

La comorbidité influe sur les décisions du médecin

Selon une analyse des demandes de remboursement de médicaments soumises par des pharmacies à 90 régimes d’assurance aux États-Unis, les hommes âgés présentant des facteurs de comorbidité sont plus susceptibles d’être traités pour des symptômes d’HV. Les données sur les ordonnances provenaient de plus de 3,2 millions d’hommes de 45 ans ou plus qui avaient reçu un diagnostic d’HV.

«Aux États-Unis, seulement 19 % environ des hommes aux prises avec une HV et une HBP reçoivent un traitement médicamenteux, pourcentage significativement plus faible que du côté des femmes», souligne le D^r Helfand, investigateur principal de l’analyse. «Si l’on tient compte de toutes les causes de l’HV, seulement 17 % des hommes sont traités, par comparaison à environ 25 % des femmes.»

Le pourcentage d’hommes qui recevaient un traitement médicamenteux augmentait avec l’âge : 11 % des hommes de 45 à 54 ans, 14 % des hommes de 55 à 64 ans, et 21 % des hommes de 65 ans ou plus. La probabilité de recevoir un traitement médicamenteux était significativement plus élevée chez les hommes atteints d’HBP, de diabète ou d’hypertension que chez les hommes sans comorbidité. «Nous devons porter une attention particulière aux hommes présentant une HV qui sont aptes à recevoir un traitement médicamenteux», poursuit-il.

Les antimuscariniques, une autre option

L’association d’un I5AR, le dutastéride, et d’un antimuscarinique, la toltérodine LP, s’est révélée significativement supérieure à l’I5AR en monothérapie selon plusieurs paramètres d’évaluation de l’efficacité dans le traitement des symptômes d’HV persistants chez des hommes ayant des SBAU et une prostate de taille supérieure à 30 g qui n’avaient pas répondu à un alpha-bloquant (AB), explique la D^re Doreen Chung, Département d’urologie, Weill Cornell Medical College, New York.

Lors de cette étude, 51 hommes (64,3 ans en moyenne) aux prises avec des symptômes d’HV persistants malgré un traitement par l’I5AR à 0,5 mg depuis au moins trois mois ont reçu en mode ouvert de la toltérodine LP à 4 mg/jour. Les critères d’inclusion étaient les suivants : score IPSS (International Prostate Symptom Score) de 12 ou plus; score IPSS de 3 ou plus pour l’item de la qualité de vie; au moins huit mictions par période de 24 h consignées dans le journal du patient; urgence mictionnelle (3 épisodes ou plus par période de 24 h) avec ou sans incontinence urinaire; et affection vésicale à tout le moins modérément incommodante de l’avis du patient.

Les patients tenaient un journal de leurs mictions pendant trois jours avant le traitement par le dutastéride (valeurs de départ) et avant la visite à 12 semaines afin que l’on puisse évaluer les changements liés au traitement entre le début de l’étude et la 12^e semaine de même que son efficacité. Avant de prendre l’I5AR, les 51 hommes avaient reçu un AB, mais celui-ci n’avait pas réussi à soulager les symptômes et on y avait mis fin avant le début du traitement par le dutastéride. Le volume initial de la prostate était de 54,3 mL en moyenne.

Au départ, le score IPSS se chiffrait à 19,3, et il a chuté à 14,3 après trois mois de traitement par le dutastéride, puis à 7,1 quand on a ajouté de la toltérodine LP (p<0,001). Le sous-score IPSS des symptômes rétentionnels est passé de 9,8 au départ à 8,3 sous dutastéride, puis à 3,5 après l’ajout de la toltérodine LP (p<0,01). Le sous-score IPSS des symptômes mictionnels est passé pour sa part de 9,8 au départ à 6,0 sous dutastéride, puis à 3,6 après l’ajout de la toltérodine LP (p<0,001). Sous l’effet de l’association, le nombre de mictions par période de 24 h et le nombre de mictions nocturnes ont aussi baissé de manière significative (p<0,01 et p<0,001, respectivement) par rapport aux valeurs de départ. Des tendances similaires se sont dégagées pour les épisodes d’urgence mictionnelle diurnes et nocturnes.

L’ajout de la toltérodine LP au dutastéride n’a soulevé aucun problème d’innocuité : on n’a relevé aucune variation significative entre le groupe recevant l’association et le groupe I5AR seul quant au résidu postmictionnel ou au débit urinaire maximal. Si, en théorie, la rétention urinaire est un effet indésirable possible du traitement médicamenteux de l’HV chez l’homme, aucun cas n’a été rapporté dans cette étude.

Des dysfonctions sexuelles ont été signalées chez trois patients sous dutastéride en monothérapie, et ces trois mêmes patients ont aussi rapporté des dysfonctions sexuelles lorsqu’ils recevaient l’association. On a également rapporté quatre cas de sécheresse buccale dans le groupe recevant l’association, par comparaison à un seul cas dans le groupe I5AR en monothérapie.

À l’appui de l’étude TIMES

Les résultats de cette étude concordent avec ceux de l’étude TIMES (Tolterodine and Tamsulosin in Men with LUTS including OAB), lors de laquelle l’association de la toltérodine LP et de la tamsulosine s’était révélée supérieure au placebo et à l’un ou l’autre agent administré seul pour atténuer les symptômes chez l’homme présentant à la fois une HBP et une HV.

«Une analyse secondaire des données de TIMES a montré qu’en présence d’une prostate de petite taille ou d’un faible taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA), la toltérodine seule avait été bénéfique, mais on a dû y ajouter un AB pour atténuer les symptômes chez les patients dont la prostate était volumineuse», indique la D^re Chung.

«Chez les patients porteurs d’une prostate volumineuse qui présentent surtout une urgence mictionnelle persistante, peut-être pourrions-nous ajouter un antimuscarinique plutôt qu’un AB à l’I5AR», souligne l’investigateur principal, le D^r Steven A. Kaplan, Département d’urologie, Weill Cornell Medical College. En général, dit-il, les antimuscariniques seuls ne soulagent pas les symptômes aussi efficacement lorsque la prostate est volumineuse.

Atténuation des symptômes d’HV

Lors de l’étude TIMES, la toltérodine en monothérapie s’est révélée efficace pour soulager les SBAU lorsque la taille de la prostate était relativement petite ou que le taux de PSA était relativement faible. Lorsque le taux de PSA était plus élevé ou que la prostate était plus volumineuse, l’association devenait optimale. Ces résultats ont aussi été confirmés à l’assemblée annuelle de l’Association européenne d’urologie qui s’est tenue récemment à Stockholm. En effet, le D^r Christopher Chapple, Service d’urologie, The Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, Royaume-Uni, y a présenté les données d’un essai avec randomisation sur la toltérodine LP chez des hommes déjà sous AB qui montraient des symptômes d’HV.

Les hommes retenus pour cette étude présentaient des symptômes d’une HV modérée, voire plus sévère, même s’ils recevaient un AB depuis au moins un mois. Après randomisation, ils recevaient soit de la toltérodine, soit un placebo, tout en poursuivant leur traitement par un AB. Les données ont été stratifiées en fonction du taux initial médian de PSA (<1,41 ng/mL et <u>></u>1,41 ng/mL).

Par comparaison au placebo, la toltérodine a atténué les symptômes d’HV, peu importe le taux initial de PSA. Par comparaison à l’association d’un placebo et d’un AB, l’association de la toltérodine et d’un AB a réduit significativement le nombre de mictions diurnes et le nombre d’épisodes d’urgence mictionnelle par période de 24 h, que le taux initial de PSA ait été faible ou élevé. On a par ailleurs observé un faible taux de rétention urinaire aiguë nécessitant la pose d’une sonde dans les cohortes recevant un AB seul ou la toltérodine plus un AB.