Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PERSPECTIVE PROFESSIONNELLE sur des allocutions présentées à la 64e Assemblée annuelle de la Société canadienne de rhumatologie

Kananaskis, Alberta / February 18-21, 2009

Commentaire éditorial :

Dafna D. Gladman, MD, FRCPC

Chercheuse principale, Toronto Western Research Institute, Centre for Prognosis Studies in the Rheumatic Diseases, UHN-Toronto Western Hospital

Professeure titulaire de médecine, University of Toronto, Toronto (Ontario)

Les patients qui répondent aux critères de classification CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) du rhumatisme psoriasique (RP) sont souvent très difficiles à traiter en raison de la variabilité interindividuelle marquée de la sévérité et de l’évolution passée de la maladie. Le groupe GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) – qui s’est donné pour mission d’améliorer les soins prodigués aux patients – a récemment publié les premières recommandations thérapeutiques à la suite d’une revue approfondie de la littérature médicale. Ce groupe estime que les décisions concernant la prise en charge du RP doivent reposer sur une évaluation complète de toutes les zones où se manifeste la maladie, notamment les articulations périphériques, le squelette axial, les doigts (dactylite), les enthèses (enthésite), la peau et les ongles.

Des études cliniques récentes ont montré qu’un traitement par un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) avait permis une maîtrise sans précédent de la maladie. Les données qui se dégagent de ces études ont assez de poids pour justifier une révision en profondeur des pratiques thérapeutiques actuelles. Pour la quasi-totalité des manifestations du RP, les anti-TNF occupent une place prédominante dans le nouvel algorithme de traitement proposé par le GRAPPA, en particulier dans les formes modérées ou sévères d’arthrite touchant les articulations périphériques et le rachis, de psoriasis, d’enthésite et, dans le cas de l’infliximab, de dactylite.

L’essai PRESTA

Comme on estime qu’environ 30 % des patients atteints de psoriasis souffrent de RP, les dermatologues sont dans une position unique pour en prévenir la progression. Mené à double insu avec randomisation, l’essai PRESTA (Psoriasis Randomized Etanercept Study in Subjects with Psoriatic Arthritis) avait pour objectif d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de l’étanercept chez des patients souffrant de psoriasis et de RP. Les patients présentaient un psoriasis en plaques modéré ou sévère répandu sur <u>></u>10 % de la surface corporelle. Le score PGA (Physician Global Assessment) témoignait aussi d’une atteinte modérée ou sévère au début de l’étude. Les patients devaient montrer dès le recrutement des signes de RP évolutif, dont au moins deux articulations tuméfiées/douloureuses et des douleurs articulaires depuis au moins trois mois, et un dosage sérique réalisé dans les six mois précédant le recrutement devait avoir confirmé l’absence du facteur rhumatoïde. Durant la période à double insu, d’une durée de 12 semaines, les patients recevaient soit 50 mg d’étanercept deux fois par semaine, soit 50 mg une fois par semaine. Durant la période ouverte subséquente, également d’une durée de 12 semaines, les patients recevaient 50 mg une fois par semaine. En tout, 379 patients ont reçu 50 mg deux fois par semaine et 373 patients, 50 mg une fois par semaine.

Comme l’expliquait le P^r Wolfram Sterry, Hôpital La Charité-Universitätsmedizin, Berlin, Allemagne, au 5^e Congrès annuel de la British Association of Dermatologists en décembre 2008, 46 % des patients traités deux fois par semaine avaient atteint un score PGA de 0 ou 1 (blanchiment ou quasi-blanchiment des lésions) après 12 semaines vs 32 % des patients traités une fois par semaine (p<0,001). Au terme de la période ouverte, cependant, on observait peu de différence entre les deux groupes : 56 % vs 50 %, respectivement. Dans le cas des patients qui ont au moins atteint le critère de réponse PASI (Psoriasis Area Severity Index)-75, la différence entre les deux groupes de traitement était significative à la fois après 12 semaines (p<0,001) et 24 semaines (p=0,026) (Figure 1).

Figure 1. Essai PRESTA : atteinte du critère PASI <u>></u>75

Chez la majorité des patients, on a également observé une diminution significative des symptômes articulaires. Après 24 semaines, en effet, les symptômes articulaires s’étaient atténués chez 72 % des patients ayant reçu 50 mg d’étanercept une fois par semaine et 77 % des patients ayant reçu 50 mg deux fois par semaine les 12 premières semaines.

Les taux d’effets indésirables graves étaient faibles : 4 % dans le groupe traité deux fois par semaine vs 3 % dans le groupe traité une fois par semaine. De même, les infections graves étaient peu fréquentes : 0,5 % vs 0,8 %, respectivement.

Les auteurs en ont conclu que les deux schémas d’étanercept étaient sûrs et efficaces dans le traitement du psoriasis associé au RP et que le choix de l’un ou l’autre schéma devrait être dicté par les besoins de chaque patient.

Des études sur d’autres anti-TNF étayent l’utilité de cette classe dans le traitement des manifestations cutanées et articulaires de l’inflammation. Par exemple, comme le soulignait le D^r Ernest Choy, King’s College, Londres, Royaume-Uni, et ses collègues au congrès de la Société canadienne de rhumatologie (SCR), l’essai ADEPT (Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial) a révélé qu’un score PASI d’au moins 50 obtenu sous l’effet de l’anti-TNF s’accompagnait de signes d’inhibition de la progression radiographique des lésions alors qu’un score PASI inférieur à 50 s’accompagnait de signes de progression radiographique. L’essai ADEPT a donc confirmé que les probabilités d’inhibition de la progression radiographique à long terme sont plus élevées chez les patients dont les lésions cutanées s’atténuent significativement en réponse au traitement par un anti-TNF que chez les patients ne répondant pas aussi bien au traitement.

REPArE, une étude Canadienne menée en conditions réelles

L’importance d’essais cliniques avec randomisation est indiscutable. Dans la pratique clinique, cependant, l’effet d’un traitement donné peut différer considérablement. Au nombre des études les plus récentes ayant montré l’efficacité des anti-TNF dans le RP figure une étude d’observation clé réalisée exclusivement au Canada. REPArE (Rating Evaluations in Psoriatic Arthritis with Enbrel) est une étude longitudinale et prospective menée en mode ouvert. Les critères d’admissibilité incluaient la présence ou des signes antérieurs de psoriasis et des signes de RP évolutif, dont au moins trois articulations tuméfiées et au moins trois articulations sensibles ou douloureuses.

Cette étude, qui visait à évaluer l’efficacité de l’étanercept dans le traitement du RP, avait pour paramètre principal la variation du score HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) après 24 mois de traitement. Les paramètres secondaires étaient les critères de réponse PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) à 24 mois; la proportion de patients ayant atteint au moins le critère PASI-75 à 24 mois; et la variation après 24 mois de divers paramètres d’évaluation de la productivité, de la fatigue et de l’activité rhumatismale. En tout, 110 patients suivis dans 22 établissements du Canada y ont participé, et les résultats partiels à un an ont été présentés au congrès de la SCR.

Pour bien interpréter les résultats à 12 mois, il faut garder à l’esprit les caractéristiques initiales des patients. Plus de 80 % des sujets de REPArE avaient déjà reçu des AINS et des agents de rémission traditionnels. L’ancienneté moyenne du RP se chiffrait à 8,9 ans et celle du psoriasis, à environ le double. Fait digne de mention, un seul des 110 sujets de REPArE ne présentait pas une maîtrise acceptable, médiocre ou très médiocre à en juger par le score PGA initial.

En moyenne, le score PASI initial était de 4,8, le score HAQ-DI, de 1,5 et le score de sensibilité/douleur articulaires, de 30,3. Le score initial de tuméfaction s’établissait en moyenne à 18,9. Comme on l’a rapporté au congrès, le score HAQ-DI moyen est passé de 1,5 au départ à 0,91 après 12 mois de traitement, et la majeure partie de l’amélioration a été observée au cours des trois premiers mois du traitement par l’étanercept.

Entre 62 et 69 % des patients ont atteint une amélioration <u>></u>30 % du score HAQ entre les 3^e et 12^e mois tandis que 51 à 62 % des patients ont atteint une amélioration <u>></u>50 % pendant la même période. On a par ailleurs observé une baisse de 77 % du score moyen de sensibilité/douleur articulaires, celui-ci étant passé de 30,3 au départ à 7,2 après 12 mois, et une baisse semblable de 83 % du score de tuméfaction articulaire, celui-ci étant passé de 18,9 au départ à 3,3 après 12 mois. À en juger par les critères de réponse PsARC, les signes et les symptômes du RP s’étaient améliorés chez 78 % des patients après 12 mois.

Le score PGA moyen a diminué de façon comparable au cours des 12 premiers mois, passant d’une moyenne de 3,23 au départ à une moyenne 2,2 après 12 mois, ce qui représente une diminution de 31 % selon l’analyse partielle à 12 mois. Le score d’autoévaluation globale des patients reflétait le score PGA, le score initial moyen de 3,28 ayant chuté à 2,72 après 12 mois, ce qui revient à une diminution d’environ 16 %. Le score PASI moyen est pour sa part passé de 4,8 à 2,0 en 12 mois; en particulier, les patients qui ne recevaient pas un agent de rémission au départ ont remarquablement bien répondu au traitement, le score PASI initial moyen étant passé de 9,4 à 2,2 après 12 mois de traitement par l’étanercept.

Chez les patients qui recevaient un agent de rémission traditionnel au départ, la baisse du score PASI moyen a été moins marquée, quoique l’amélioration ait tout de même excédé 52 % (d’une moyenne de 4,2 au départ à une moyenne de 2,0 à 12 mois). Fait digne de mention, 42 % des sujets avaient atteint le critère PASI-75 à 12 mois, ce qui est un bon baromètre de l’efficacité de l’étanercept dans le traitement du RP, vu les scores PASI relativement faibles au début de l’étude.

Comme on pouvait s’y attendre, le score initial moyen des patients dont la maladie était plus sévère (PASI <u>></u>8) a chuté de plus de 65 %, passant de 17,9 à 6,2 après 12 mois. Par rapport à l’ensemble de la cohorte, l’amélioration absolue et relative des symptômes cutanés a été plus marquée, 52 % des sujets ayant atteint le critère PASI-75.

Dans l’ensemble de la cohorte, 28 % des patients avaient atteint le critère de réponse PASI-90 à 12 mois, et le pourcentage était plus élevé encore parmi les sujets qui ne recevaient pas un agent de rémission au départ.

Productivité au travail et qualité de vie

Les patients ont également fait état d’une meilleure productivité et d’un nombre moindre d’absences au travail causées par le RP, le nombre moyen de jours de travail perdus par année étant passé de 20,8 l’année précédant le début de l’étude à une moyenne de 2,6 après 12 mois. Il importe ici de souligner que les patients ont rapporté une diminution significative de 25 % des scores moyens de fatigue après 12 mois. L’amélioration telle que mesurée sur l’échelle de sévérité de la fatigue était en fait plus prononcée chez les patients dont le RP remontait à 10 ans ou plus que chez les patients dont la maladie était plus récente.

Les retombées d’un anti-TNF sur la productivité au travail ont aussi été évaluées dans le cadre de l’étude ACCLAIM (A Canadian Open-label Study to Evaluate the Safety and Effectiveness of Adalimumab when Added to Inadequate Therapy for the Treatment of Psoriatic Arthritis). Après 12 semaines de traitement, les chercheurs ont rapporté des améliorations statistiquement significatives dans les quatre dimensions du questionnaire WLQ (Work Limitations Questionnaire) par rapport aux valeurs initiales : exigences physiques (-14,5 vs valeurs de départ), gestion du temps (-12,6), exigences mentales (-4,4) et rendement (-8,1). La perte de productivité mesurée selon le WLQ a aussi diminué de manière significative, passant d’une moyenne de 8,0 % au départ à une moyenne de 5,4 % après 12 semaines (p<0,001). Toujours à 12 semaines, la réponse clinique au traitement était corrélée avec des changements dans les résultats de la productivité au travail, ce qui semble indiquer que le WLQ est un outil fiable et valable pour l’évaluation de la réponse au traitement dans une cohorte atteinte de RP.

Résumé

Au-delà de 30 % des patients psoriasiques souffrent aussi de rhumatisme psoriasique, et les lésions cutanées sont antérieures au rhumatisme chez la majorité des patients. Comme le TNF participe étroitement à la cascade psoriasique, les anti-TNF se sont révélés très efficaces pour traiter à la fois les lésions cutanées et les articulations rhumatismales. À long terme, l’étanercept s’est révélé cliniquement efficace et sûr, et l’analyse partielle des résultats de l’étude REPArE a confirmé les bénéfices de ce dernier en conditions réelles.
s de l’étude REPArE

<img2918|center>