Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Conférence internationale de 2007 de l’American Thoracic Society

San Francisco, Californie / 18-23 mai 2007

L’asthme et les maladies respiratoires inquiètent de plus en plus les professionnels de la santé du monde entier. Toujours à l’étude, la classe des anticholinergiques s’est à ce jour révélée utile dans la lutte contre la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

L’omniprésence de la MPOC a été le thème d’un grand nombre d’allocutions. Comme le souligne le Dr George Washko, instructeur en médecine, en pneumologie et en soins intensifs, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, «aux États-Unis seulement, la MPOC entraîne annuellement 176 millions de jours-lits d’hospitalisation et la perte de 60 millions de jours de travail».

Vu la prévalence croissante de la MPOC, divers organismes du monde entier ont établi des normes pour le diagnostic et le traitement de la maladie. L’Agence de santé publique du Canada a formulé, à l’intention des cliniciens, des lignes directrices qui abordent notamment le soulagement des symptômes, le traitement des exacerbations et, au besoin, la rééducation pulmonaire. Ces lignes directrices précisent que la prise en charge de la MPOC doit viser à :

• mettre des dispositifs en place pour améliorer le diagnostic précoce;

• soulager les symptômes grâce à l’usage approprié des médicaments et de l’oxygénothérapie;

• fournir une aide financière, s’il y a lieu, pour les médicaments et l’oxygénothérapie;

• mettre l’accent sur la prévention et le traitement des exacerbations et des complications;

• décourager les patients de fumer;

• souligner l’importance de la rééducation pulmonaire couplée à l’activité physique et à une saine alimentation;

• bien renseigner le patient (et sa famille) sur la maladie.

Suppression des exacerbations

Les exacerbations – qui représentent l’une des manifestations les plus sévères de la MPOC – peuvent être débilitantes pour les patients. «Les exacerbations de la MPOC coûtent très cher aux systèmes de santé», affirmait le Dr Peter Calverley, School of Clinical Sciences, University Hospital Aintree, Liverpool, Royaume-Uni, dans le cadre d’un colloque tenu en soirée.

Les bronchodilatateurs comptent parmi les traitements recommandés pour le soulagement des symptômes et des exacerbations associés à la MPOC. En particulier, il a été démontré que les anticholinergiques à longue durée d’action exercent des effets bronchodilatateurs. D’autres études en cours ont pour objectif de mieux cerner les attributs de ces agents.

Plusieurs études présentées au congrès de l’ATS ont contribué à mieux définir l’activité du tiotropium, anticholinergique à longue durée d’action. Ce dernier est indiqué pour le traitement d’entretien à long terme et à une prise par jour des spasmes bronchiques qui découlent souvent de la MPOC, dont la bronchite chronique et l’emphysème.

Une allocution en particulier a porté sur le rôle du traitement à long terme dans la maîtrise des exacerbations de la MPOC. David M.G. Halpin, DPhil, médecin consultant et maître de conférence en pneumologie, Royal Devon and Exeter Hospital, Royaume-Uni, et ses collègues ont évalué l’efficacité du tiotropium à prise monoquotidienne chez les patients qui ne recevaient aucun autre traitement d’entretien à long terme pour la MPOC. Leur analyse englobait les résultats de neuf essais cliniques sur le tiotropium. En tout, ces neuf études regroupaient 702 patients jamais traités au préalable et 2607 patients traités dans le groupe de traitement actif, de même que 617 patients jamais traités au préalable et 2245 patients traités dans le groupe placebo. Les études duraient de six à 12 mois, mais pour standardiser la durée des diverses études, les auteurs ont choisi de ne retenir que six mois de données dans chaque étude.

Les chercheurs ont constaté que parmi les patients qui n’avaient encore jamais reçu de traitement d’entretien, la maladie était moins sévère si l’on en juge par le pourcentage du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) par rapport au VEMS théorique (45,7 %), comparativement à la population qui avait déjà reçu des traitements à court terme (37,2 %). Cette cohorte particulière se caractérisait également par une proportion plus élevée de fumeurs, mais par un nombre moindre de paquets-années et un nombre moindre d’années écoulées depuis le début de la maladie, par comparaison au groupe déjà sous traitement. Dans le groupe de patients à qui on administrait un traitement actif à longue durée d’action, par comparaison au groupe placebo, les chercheurs ont observé une amélioration, tant chez les patients qui n’avaient encore jamais reçu de traitement d’entretien que chez ceux qui avaient jusque-là reçu des traitements à courte durée d’action. L’incidence des exacerbations de MPOC est passée de 23,0 % à 17,8 % (p=0,0359) dans le sous-groupe qui n’avait jamais bénéficié d’un traitement d’entretien à long terme, contre 29,3 % à 25,9 % dans le groupe déjà traité à court terme (p=0,0136).

Sur la foi de ces résultats, les chercheurs ont conclu que l’administration du tiotropium à longue durée d’action était bénéfique pour les patients qui n’avaient jamais été traités ou qui avaient jusque-là reçu uniquement des traitements à court terme et qu’il pouvait contribuer à supprimer les exacerbations.

«Plus le patient est malade, plus il a d’exacerbations», note le Dr Antonio Anzueto, professeur adjoint de médecine, division de pneumologie et de médecine intensive, University of Texas Health Science Center, San Antonio. «Les exacerbations coûtent cher», ajoute-t-il.

Traitement d’association dans la MPOC

Une étude présentée par le Dr Denis O’Donnell, professeur titulaire de médecine et chef, division de pneumologie et de médecine intensive, Queen’s University, Kingston, Ontario, avait pour objectif d’évaluer la contribution du tiotropium à l’amélioration de l’écoulement de l’air, de l’hyperinflation et de l’endurance à l’effort chez les patients souffrant de MPOC. En outre, l’étude visait à évaluer le rôle du traitement d’association avec les corticostéroïdes en inhalation (CI) au sein de ce groupe de patients.

L’analyse rétrospective englobait les résultats combinés de deux essais comparatifs randomisés sur la MPOC. Dans les deux études, les patients ont reçu 18 mcg/jour de tiotropium pendant six semaines. Durant ces études, tous les patients étaient autorisés à continuer de se servir d’un CI prescrit antérieurement. Les patients étaient évalués au départ, puis après trois et six semaines, au moyen d’une pléthysmographie corporelle avant et après l’étude et d’un test d’endurance à l’effort après l’administration d’une dose.

L’équipe de chercheurs a mis en évidence quelques différences significatives parmi les 435 patients. Le tiotropium a été associé à une amélioration significative de chaque paramètre, en l’occurrence le VEMS, la capacité vitale, la capacité inspiratoire, la capacité résiduelle fonctionnelle, le volume résiduel et l’endurance à l’effort, à la fois dans le groupe recevant un CI et dans le groupe n’en recevant pas. Dans le groupe CI, le VEMS se chiffrait à 1458 mL chez les patients sous traitement actif vs 1276 mL chez les témoins sous placebo (p<0,01). De même, dans le groupe sans CI, le VEMS s’élevait à 1517 mL chez les patients sous tiotropium vs 1233 mL chez les témoins sous placebo (p<0,01). Dans le groupe CI, la capacité inspiratoire se chiffrait quant à elle à 2502 mL chez les patients sous traitement actif vs 2190 mL chez les témoins sous placebo (p<0,01); dans le groupe sans CI, elle était de 2444 mL chez les patients sous traitement actif vs 2247 mL chez les témoins sous placebo (p<0,01). L’endurance à l’effort a aussi augmenté de façon notable chez les patients recevant un traitement d’entretien à long terme : 751 sec dans le groupe tiotropium/CI vs 573 sec dans le groupe CI en monothérapie (p<0,01). Dans le groupe sans CI, l’endurance à l’effort se chiffrait à 719 sec chez les patients sous traitement d’entretien et à 551 sec chez les témoins sous placebo (p<0,01).

À la lumière de ces résultats, les auteurs ont conclu que l’administration du tiotropium à des patients atteints de MPOC pouvait améliorer la respiration des patients et leur endurance physique.

«Cette étude visait expressément à évaluer les avantages du tiotropium pour la fonction pulmonaire, y compris chez les patients qui n’avaient jamais reçu de corticostéroïdes. Nous avons constaté que la capacité d’exercice était conservée, rapporte le Dr O’Donnell. Par comparaison au placebo, le tiotropium améliore l’écoulement de l’air, le volume pulmonaire et l’endurance à l’effort, que le patient reçoive ou non un CI en concomitance.»

Orientation future du traitement de la MPOC

Les traitements qui suppriment les exacerbations et soulagent les symptômes de la MPOC peuvent aider les patients à améliorer leur qualité de vie. Comme les bronchodilatateurs augmentent la résistance du patient et son endurance à l’effort, ils pourraient aussi avoir un effet favorable sur la qualité de vie des patients. Lorsqu’une exacerbation survient, les patients sont même réticents aux activités physiques de base, ce qui vient diminuer leur vigueur et leur qualité de vie.

Des études comme celle de Niewoehner (Am J Med 2006;119:38-45) ont montré que le traitement par un bronchodilatateur comme le tiotropium diminue le nombre d’exacerbations, d’où une augmentation du niveau d’activité physique et une amélioration clinique à long terme. «Même après une légère exacerbation, nombreux sont les patients qui évitent toute activité physique», confirme Tierry Troosters, PhD, professeur agrégé, département des sciences de la rééducation, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique.

«Nous avons besoin de médicaments à longue durée d’action afin de diminuer la morbi-mortalité, qui est élevée, souligne le Dr Anzueto. Nous devons intervenir et demander à nos patients de venir nous voir dès que possible», conclut-il.