Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 9e Conférence canadienne sur l’immunisation (CCI)

Québec, Québec / 5-8 décembre 2010

Le vaccin antipneumococcique conjugué à 13 valences (Pneu-C-13) remplace le Pneu-C-10 qui était utilisé chez les nourrissons du Québec et de l’Ontario à partir de l’âge de 2 mois. Dans une lettre datée du 9 novembre 2010, le ministère de l’Ontario de la Santé et des Soins de longue durée MSSLD a annoncé aux professionnels de la santé que le Pneu-C-13 ferait dorénavant partie du programme provincial de vaccination des enfants au vu de l’épidémiologie changeante des infections invasives à pneumocoque (IIP). Les autorités sanitaires du Québec ont fait une annonce similaire durant les cérémonies d’ouverture de la Conférence canadienne sur l’immunisation (CCI).

Le Pneu-C-13 confère une protection contre six sérotypes de plus que le Pneu-C-7 et trois de plus que le Pneu-C-10. Les sérotypes 3, 6A et 19A – qui ne sont pas ciblés par le Pneu-C-7 ni par le Pneu-C-10 – pourraient augmenter le risque d’IIP chez des enfants généralement en bonne santé et ne souffrant d’aucune maladie en particulier. Les autorités sanitaires ont donc décidé de recommander un calendrier de 3 doses du Pneu-C-13 : la première à 2 mois, la deuxième à 4 mois et la dernière à 12 mois. Après un examen minutieux d’études cas-témoin aux États-Unis, qui n’ont d’ailleurs objectivé aucune différence entre les enfants ayant reçu 3 doses et les enfants en ayant reçu 4 quant aux résultats cliniques, on a opté pour le calendrier 2 + 1 du Pneu-C-13 chez les enfants à faible risque plutôt que pour le calendrier 3 + 1 initialement recommandé pour le Pneu-C-7.

Cependant, dans le cas des enfants à risque élevé d’IIP (p. ex., les nourrissons atteints de maladies rénales chroniques, d’asplénie, de maladies respiratoires chroniques, etc.), on recommande toujours un calendrier de 4 doses : à 2, 4 et 6 mois, puis à 15 mois. Les autorités sanitaires de l’Ontario ont aussi mis en place un programme de rattrapage par le Pneu-C-13 pour les nourrissons et les enfants ayant des antécédents d’IIP. Pour de plus amples renseignements : http://www.health.gov.on.ca/french/publicf/pubf/immunf/immunizationf.html.

Pas un agent pathogène unique

Comme l’explique le D^r Jim Kellner, professeur titulaire et chef du Département de pédiatrie, de microbiologie et d’infectiologie, University of Calgary, Alberta, Streptococcus pneumoniae est généralement perçu comme un seul et même agent pathogène; or, on dénombre 91 sérotypes de cette bactérie à l’origine d’infections chez l’humain. «Il n’est pas juste de dire qu’il s’agit d’un seul et même agent pathogène; nous sommes ici en présence de nombreuses espèces», fait-il remarquer. Chaque sérotype a tendance à être associé à certaines infections, qu’il s’agisse de pneumonies, de méningites, de bactériémies ou d’otites moyennes, selon la région géographique et le groupe d’âge, précise-t-il. Depuis la mise en œuvre du programme public de vaccination par le Pneu-C-7, l’épidémiologie de S. pneumoniae s’est métamorphosée.

Si l’on compare les taux d’IIP de 2007 aux États-Unis avec ceux de 1998-1999, on observe une diminution de 76 % de l’incidence globale des IIP chez les enfants de <5 ans et une diminution de 100 % de l’incidence des IIP causées par les sérotypes ciblés par le Pneu-C-7. Certes, il y a en contrepartie une augmentation de 324 % des infections causées par le sérotype 19A et de 51 % des infections causées par d’autres sérotypes non vaccinaux, mais «cette augmentation n’est pas grand-chose comparativement à la diminution spectaculaire des IIP en général», enchaîne le D^r Kellner. Les mêmes données, tous groupes d’âge confondus, montrent une diminution de 45 % de l’incidence globale des IIP. «C’est donc dire que la vaccination des nourrissons a d’énormes retombées sur les infections dans tous les groupes d’âge», précise le D^r Kellner.

Le sérotype 19A est maintenant celui qui cause le plus d’IIP : il est à l’origine de 42 % de toutes les IIP chez les enfants de <5 ans, selon les données du réseau IMPACT (Immunization Monitoring Program, ACTive) présentées au congrès par Bettinger et al. (C’est d’ailleurs pour cette raison que le MSSLD de l’Ontario a annoncé qu’il passait du Pneu-C-10 au Pneu-C-13, l’incidence des IIP causées par des sérotypes non vaccinaux, notamment les sérotypes 3 et 19A ciblés par le Pneu-C-13, étant à la hausse, surtout chez les enfants âgés de 1 à 2 ans.). L’émergence, puis la prédominance du sérotype 19A ont mis quelques années à se concrétiser à la suite de l’arrivée du vaccin Pneu-C-7, mais on a ensuite observé un plateau, souligne le D^r Kellner.

Les données de surveillance de Calgary corroborent le même déclin rapide des IIP chez les enfants de <2 ans de même qu’un déclin «vraiment significatif» des IIP causées par les sérotypes ciblés par le Pneu-C-7, aucun cas d’IIP n’ayant été signalé en 2008 et en 2009, et aucun cas depuis novembre 2010. De plus, estime le D^r Kellner, même si l’utilisation massive du Pneu-C-13 entraîne un phénomène de substitution qui donne lieu à l’émergence de nouveaux sérotypes non ciblés, l’incidence finira par se stabiliser comme c’est le cas pour les IIP causées par le sérotype 19A. Le Pneu-C-13 protège contre environ 60 % de toutes les IIP causées par les 91 sérotypes.

Calendriers de vaccination

Comme on s’attend à ce que la plupart, sinon la totalité, des provinces et des territoires adoptent le Pneu-C-13 dans le cadre de leur programme public de vaccination des enfants, les calendriers de vaccination devraient être assez homogènes dans l’ensemble du pays. On ne peut toutefois pas en dire autant des autres vaccins destinés aux enfants, car il y a de nombreuses différences entre les provinces et les territoires quant aux calendriers de vaccination.

En 2010, par exemple, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande que le vaccin contre l’hépatite B soit administré soit au cours de la première année de vie, soit à la préadolescence. Ainsi, si la Colombie-Britannique (C.-B.) préconise la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B à l’âge de 2, 4 et 6 mois et que l’Île-du-Prince-Édouard préconise la vaccination à l’âge de 2, 4 et 15 mois, on vaccine les enfants en 7^e année en Ontario et en Nouvelle-Écosse alors qu’on les vaccine en 4^e année au Québec. (En 1992, la C.-B. a été la première province à adopter un programme de vaccination contre l’hépatite B en milieu scolaire; en 2001, par contre, elle a décidé de vacciner les enfants dès leur première année de vie en raison du pourcentage très élevé d’immigrants au sein de sa population, dont au moins la moitié proviennent de régions telles que l’Asie et le Moyen-Orient où l’hépatite B est endémique.) Le Québec a pour sa part été la première province à offrir la double vaccination contre les hépatites A et B aux élèves de 4^e année, c’est-à-dire à un âge où la réponse immunitaire générée par le vaccin est la plus robuste. Les enfants reçoivent 2 doses plutôt que les 3 doses recommandées, car il a été démontré que l’administration de 2 doses protégeait plus de 96 % des vaccinés.

Les provinces s’écartent moins des recommandations du CCNI quant à la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) : à 12 et à 18 mois ou entre 4 et 6 ans. La plupart d’entre elles préconisent la vaccination à 12 et à 18 mois, quoique la Nouvelle-Écosse ait opté pour la seconde dose à 6 ans et l’Île-du-Prince-Édouard, pour la première dose à 15 mois.

Dans le cas de la vaccination contre le virus du papillome humain (VPH), on observe également une variation considérable entre les provinces, notamment quant au nombre de doses administrées. En C.-B., les filles reçoivent 2 doses du vaccin en 6^e année, et il se pourrait qu’une troisième dose soit ajoutée après 60 mois lorsque seront divulguées les données sur la protection à plus long terme. Le Québec – qui administre le vaccin contre le VPH aux fillettes de 4^e année – prévoit lui aussi une troisième dose à 60 mois (IIIe secondaire) pour autant que les données sur la protection à long terme le justifient. L’Ontario, pour sa part, offre le vaccin contre le VPH aux filles en 8^e année.

Résumé

S. pneumoniae est la cause principale des bactériémies, des méningites, des pneumonies bactériennes et des otites moyennes aiguës chez les enfants. Depuis de nombreuses années déjà, le vaccin Pneu-C-7 était offert dans le cadre de tous les programmes publics de vaccination des enfants. Il semble maintenant que la plupart des provinces substitueront le Pneu-C-13 au Pneu-C-7 en raison de l’épidémiologie changeante des IIP et principalement en raison de l’incidence croissante des IIP causées par le sérotype 19A. Sous réserve d’un taux élevé de vaccination contre les principaux sérotypes, l’incidence des IIP devrait demeurer à la baisse. Il s’agit là d’un important objectif de santé publique dont toute la population bénéficiera.