Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 27e Assemblée annuelle de l’ESPID (European Society for Pediatric Infectious Diseases)

Bruxelles, Belgique / 9-13 juin 2009

L’infection par le rotavirus (RV) est une cause courante de gastro-entérite chez les nourrissons et les jeunes enfants. Au Canada, environ 20 % de toutes les gastro-entérites survenant chez des enfants sont causées par le RV, selon le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) (RMTC 2008; 34:DCC-1). Les gastro-entérites à RV entraînent une utilisation appréciable des ressources du système de santé : environ 35 % des enfants touchés voient un médecin, 15 % se rendent aux urgences et 7 % doivent être hospitalisés. Parmi les rotavirus qui affectent l’humain, les cinq principaux sérotypes G – G1, G2, G3, G4 et G9 – sont les plus fréquents. La prévalence de chacun de ces sérotypes varie d’année en année. Bien que les souches de sérotype autre que G1 soient en général moins courantes, chacun des autres sérotypes G peut prédominer et causer >50 % des infections certaines années.

Il existe deux vaccins oraux à virus vivant atténué contre le RV pour la prévention de la gastro-entérite aiguë grave chez les nourrissons : un vaccin fabriqué à partir d’une souche de rotavirus humain de sérotype G1P[8] et un vaccin pentavalent oral qui renferme des souches réassorties de rotavirus humain et bovin (WC3) exprimant les sérotypes G1, G2, G3, G4 et P1A[8] de type humain. Ce dernier s’administre en trois doses distinctes, la première à l’âge de 6 à 12 semaines et les doses subséquentes, à intervalles de quatre à 10 semaines.

Des chercheurs ont aussi présenté au congrès les données d’un essai clinique de phase III sur le vaccin monovalent à virus vivant atténué, qui a été associé à un taux d’efficacité de 61,2 % pour la prévention des gastro-entérites à RV graves chez 4939 nourrissons sains en Afrique.

Essai REST

Avant d’être commercialisé, le vaccin pentavalent oral a fait l’objet d’un vaste essai de phase III international intitulé REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial) auquel ont participé environ 70 000 nourrissons en bonne santé âgés de 6 à 12 semaines. Ces derniers ont été randomisés de façon à recevoir trois doses du vaccin oral ou d’un placebo administrées à intervalles de quatre à 10 semaines (Vesikari et al. N Engl J Med 2006;354[1]:23-33). Le suivi a duré un an et, dans certains cas, deux ans. Chez les sujets inclus dans l’analyse per protocol (28 646 dans le groupe vaccin et 28 488 dans le groupe placebo), le vaccin pentavalent a permis de réduire de 94,5 % les hospitalisations ou visites aux urgences motivées par le RV de sérotype G1-G4 et de 86 % les visites au cabinet ou à la clinique. Les chercheurs ont aussi noté une réduction de 58,9 % de toutes les hospitalisations liées aux gastro-entérites après la première dose. Une sous-étude a objectivé un taux d’efficacité de 74 % contre les gastro-entérites à RV de sérotype G1-G4 pendant la première saison complète du RV après la vaccination et un taux d’efficacité de 98 % contre les gastro-entérites graves.

Étude FEN

Une fois l’étude REST terminée, les chercheurs ont voulu savoir si la protection persistait après l’administration des trois doses du vaccin ou entre la première et la deuxième dose de même qu’entre la deuxième et la troisième dose. Ces questions ont fait l’objet d’une prolongation d’étude intitulée FES (Finnish Extension Study), explique l’investigateur principal, le D^r Timo Vesikari, professeur titulaire de biologie, École de médecine de l’Université de Tampere, et chef du Service d’infectiologie pédiatrique, Hôpital universitaire de Tampere, Finlande.

Dans le cadre de l’étude FES, 20 736 des 23 429 participants finlandais à l’étude REST ont été suivis pendant une période atteignant 3,1 ans après la troisième dose du vaccin. Selon l’analyse per protocol portant sur la population des études REST+FES, le vaccin a réduit les contacts avec le système de santé de 94 %, tous sérotypes du RV confondus. Aucune diminution de la protection n’a été observée au fil des trois années; la première et la deuxième année, le taux d’efficacité contre l’utilisation du système de santé a atteint 94 % et la troisième année, 100 %. «Il s’agit là d’un point particulièrement important, car les gastro-entérites à RV graves surviennent jusqu’à la troisième année de vie, parfois même plus tard», souligne le P^r Vesikari. Durant les études REST+FES, une réduction significative de l’utilisation des ressources du système de santé découlant des gastro-entérites à RV s’est maintenue pendant une période atteignant 3,1 ans pour les cinq principaux sérotypes, y compris G2. Il importe ici de préciser que l’on a observé une réduction de 94 % de tous les contacts avec le système de santé résultant des gastro-entérites à RV de sérotype non vaccinal G9, dont la prévalence est en hausse en Europe. C’est donc dire que la protection vaccinale n’est pas nécessairement spécifique du sérotype G. Le P^r Vesikari a déclaré qu’il était particulièrement heureux de la réduction de 62 % des contacts avec le système de santé motivés par une gastro-entérite aiguë chez 21 000 nourrissons tout de suite après la première dose pendant un suivi atteignant 3,1 ans. «Grâce à ce vaccin, nous pouvons éliminer environ les deux tiers des contacts avec le système de santé imputables aux gastro-entérites, toutes causes confondues», dit-il.

Une analyse réalisée a posteriori des données de l’étude REST a confirmé que le vaccin pentavalent oral conférait une protection «très marquée» à court terme, dès le 14e jour suivant la première dose de même qu’entre les doses, avant la fin des trois vaccinations, précise le P^r Vesikari, qui souligne l’importance d’une protection précoce, puisque des gastro-entérites à RV graves peuvent survenir au cours des premiers mois de vie. Chez les enfants qui ont reçu les trois doses, les visites aux urgences et les hospitalisations causées par des RV de sérotype G1-G4 ont diminué de 100 % entre la première et la deuxième dose et de 91 % entre la deuxième et la troisième dose. «La protection précoce conférée par [le vaccin pentavalent oral] est particulièrement bénéfique pour les nourrissons vaccinés pendant la saison des épidémies de gastro-entérites à RV», fait remarquer le Pr Vesikari, qui insiste pour dire que les nourrissons doivent recevoir les trois doses afin de profiter pleinement de la protection démontrée.

Le P^r Marc Van Ranst, Université de Louvain, et chef du laboratoire de virologie diagnostique, Hôpitaux universitaires, Louvain, Belgique, prévient que les spectres de génotypes de RV qui circulent diffèrent souvent d’une saison à l’autre et que de nouveaux génotypes de RV émergent sans arrêt. Une surveillance continue à long terme des génotypes de RV sera nécessaire pour que les vaccins mis au point soient à la hauteur de cette diversité dynamique. «Les vaccins que nous utilisons actuellement pour protéger les nourrissons contre le RV ne pourront plus servir à l’échelle mondiale dans 20 ans», prédit le P^r Van Ranst.

Administration du vaccin contre la varicelle

Au Canada, au chapitre de la prévention de la varicelle, le CCNI recommande l’administration d’un vaccin à dose unique aux enfants de 12 à 18 mois dans le cadre du calendrier vaccinal recommandé (Guide canadien d’immunisation, 7^e édition, 2006). Aux États-Unis, en revanche, on recommande l’administration de deux doses du vaccin contre la varicelle, la première à l’âge de 12 à 15 mois et la seconde, à l’âge de 4 à 6 ans (Marin et al. MMWR Recomm Rep 2007;56[RR-4]:1-40). Cette recommandation découle d’un essai clinique avec randomisation dans lequel on a comparé l’efficacité d’une dose unique du vaccin à celle de deux doses. Il est ressorti de cet essai que, sur une période de 10 ans, le taux cumulatif de cas de varicelle survenant malgré la vaccination était 3,3 fois moins élevé chez les enfants qui avaient reçu deux doses que chez ceux qui en avaient reçu une seule (Kuter et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23[2]:132-7).

Le D^r Roman Prymula, professeur titulaire d’épidémiologie, et doyen de la Faculté des sciences de la santé militaires, Université de la Défense, Hradec Králové, République tchèque, a présenté d’autres données montrant que l’administration d’une seconde dose du vaccin contre la varicelle pourrait alléger significativement le fardeau de morbidité lié à la varicelle à bien des égards. Lors d’une étude de phase III multicentrique réalisée par le P^r Prymula et ses collaborateurs, deux doses du vaccin à virus vivant atténué contre la varicelle (souche Oka) ont été administrées à 121 enfants en bonne santé de 11 à 21 mois au moment de la primovaccination (42 à 56 jours d’intervalle entre les deux doses).

Le taux de séropositivité a atteint 99,1 % après la première dose et 100 % après la seconde. La moyenne des titres géométriques d’anticorps anti-varicelle a été multipliée par un facteur de neuf après la seconde dose vs après la première dose. Le schéma à deux doses a été bien toléré. Lorsqu’on posait la question, l’effet indésirable local signalé le plus souvent après chaque dose était l’érythème au point d’injection (27,9 % après la première dose et 38 % après la seconde). Huit effets indésirables graves ont été signalés chez cinq participants. Aucun des événements n’a été considéré comme relié au vaccin, et tous les événements se sont résorbés sans séquelles. Aucun effet indésirable n’a conduit à l’abandon prématuré de l’étude ou du vaccin. Le P^r Prymula ajoute que l’augmentation du titre d’anticorps générés par le vaccin contre la varicelle après la seconde dose concorde avec les résultats antérieurs sur l’administration de deux doses du vaccin contre la varicelle.