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Prévention des allergies chez le nourrisson : regard sur la dermatite atopique

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - 10e Conférence annuelle Primary Care Today

Toronto, Ontario / 10-12 mai 2012

Toronto - L’incidence de toutes les manifestations allergiques est en hausse dans les pays industrialisés, ce qui pourrait témoigner d’une hygiène excessive et d’une exposition insuffisante à la vitamine D. Par ailleurs, selon de nouvelles données, il pourrait y avoir chez le nourrisson une phase du développement où les stratégies visant à réduire le risque d’allergies seraient associées à un bénéfice maximal. Ces stratégies – à savoir, l’allaitement exclusif et le recours aux préparations à base de protéines hydrolysées chez les enfants à risque quand l’allaitement exclusif ne convient pas – sont le plus souvent mises à l’essai dans un contexte de prévention de la dermatite atopique chez des nourrissons très vulnérables du fait de leurs forts antécédents familiaux. L’introduction d’aliments complémentaires est généralement retardée jusqu’à l’âge de 6 mois – ce qui représente une autre stratégie –, mais certains experts estiment maintenant que ces aliments devraient être introduits plus tôt afin de stimuler la fonction immunitaire durant une phase clé du développement.

L’allergie témoigne d’une incapacité de l’organisme à développer une tolérance à un allergène potentiel comme une protéine alimentaire lors des premiers contacts avec cet allergène. «Il n’y a pas de période dans la vie plus fertile en exposition aux allergènes et plus stimulante pour l’organisme que les premiers mois de vie», affirme le Dr Douglas Mack, professeur adjoint de clinique en pédiatrie, McMaster University, Hamilton, Ontario.

On ne sait pas exactement quand les interventions visant à stimuler l’acquisition d’une tolérance appropriée aux allergènes sont les plus efficaces, mais ce pourrait être dès la naissance. Par exemple, Eggesbø et al.1 ont montré que la probabilité de développer une allergie alimentaire vers l’âge de 1 à 2 ans était 2,5 fois plus forte chez des bébés nés par voie vaginale de mères ayant des antécédents d’allergies que chez des bébés nés par voie vaginale de mères n’ayant pas d’antécédents d’allergies. Parmi les nourrissons nés par césarienne, cette même probabilité était 7,8 fois plus élevée lorsque la mère avait des antécédents d’allergies. On pense maintenant que la colonisation bactérienne est différée chez les bébés nés par césarienne et que, lorsque l’intestin est colonisé, il risque davantage de l’être par des bactéries pathogènes, y compris des bactéries des genres Bacteroides et Clostridium, souligne le Dr Mack. «Les enfants nés par césarienne ne sont pas exposés à la flore vaginale ni à la flore gastro-intestinale ni même à la flore de la peau ou du lait de la mère, explique-t-il. Le système immunitaire de l’enfant est donc désavantagé dès le départ.»

Si l’on se penche attentivement sur les stratégies d’alimentation comme moyen de réduire le risque d’apparition d’allergies, c’est que l’on a observé un lien entre, d’une part, une faible exposition aux microbes au cours des premières semaines de vie et, d’autre part, une faible stimulation du système immunitaire et la polarisation de la réponse immune vers les cellules Th2, laquelle est à l’origine du phénotype allergique. En revanche, on pense que l’exposition à certains microbes en début de vie modulerait la réponse immune vers la voie Th1, actuellement considérée protectrice contre l’atopie.

La prétendue «hypothèse de l’hygiène» serait une explication possible de l’augmentation significative de l’incidence des allergies alimentaires et de la dermatite atopique (eczéma) dans les pays industrialisés depuis une dizaine d’années. L’exposition insuffisante à la vitamine D au début de la vie serait une autre hypothèse. Les soupçons se tournent vers la vitamine D, des études américaines et australiennes ayant montré que les ordonnances d’injecteurs d’épinéphrine sont d’autant plus nombreuses que l’on s’éloigne de l’équateur. «Le mois de naissance semble aussi jouer un rôle : en effet, les enfants qui naissent à une période de l’année où il y a peu d’heures d’ensoleillement sont plus sujets aux allergies alimentaires», ajoute le  Dr Mack.

Le lait maternel contient peu de vitamine D. La Société canadienne de pédiatrie recommande d’ailleurs un supplément de 10 μg/jour ou de 400 UI/jour de vitamine D chez tous les enfants sains nourris au sein jusqu’à ce que leur alimentation fournisse un apport suffisant de vitamine D pour la santé globale. L’administration d’un supplément de vitamine D n’a pas fait l’objet d’études particulières pour la prévention des allergies; d’autres recherches s’imposent à cet égard.

Les données les plus concluantes à l’appui de la prévention des allergies – ou, en d’autres termes, de l’induction d’une tolérance – ont été recueillies chez des nourrissons à risque élevé d’atopie. On qualifie un nourrisson de très vulnérable lorsqu’il a un parent du premier degré présentant des manifestations allergiques telles que dermatite atopique, asthme, rhinite allergique ou allergie alimentaire. C’est dans le cadre de la prévention de la dermatite atopique que les données sont les plus concluantes, note le Dr Mack. Certaines études ont montré que l’allaitement exclusif réduisait le risque de dermatite atopique d’environ un tiers2. L’allaitement semble aussi réduire le risque de respiration sifflante au premier âge, mais pas le risque d’asthme à long terme, poursuit le Dr Mack. Plusieurs études donnent également à penser que l’allaitement prévient l’allergie au lait de vache chez les enfants à risque élevé, mais qu’il ne préviendrait pas globalement l’apparition d’allergies alimentaires3.

Préparations pour nourrissons et prévention des allergies

D’aucuns considèrent l’allaitement comme la clé de la prévention de la dermatite atopique. Cela dit, lorsque l’allaitement est impossible, certaines préparations pour nourrissons peuvent-elles prévenir l’apparition d’allergies?  Dans un certain nombre d’études où l’on a comparé des préparations à base de protéines de lait de vache intactes et des préparations à base de 100 % de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées quant à l’apparition d’allergies, les préparations à base de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées ont été systématiquement associées à une protection significative contre la dermatite atopique.

L’essai GINI (German Infant Nutritional Intervention) – financé par le gouvernement allemand – est le plus vaste essai à double insu avec randomisation à avoir évalué diverses préparations quant à leur effet sur les manifestations allergiques à l’âge de 1 an et de 6 ans4. On encourageait toutes les mères à opter pour l’allaitement exclusif pendant les 4 premiers mois, mais si le nourrisson avait besoin d’une préparation, il était randomisé de façon à recevoir l’une des quatre suivantes : une préparation standard à base de protéines de lait de vache intactes; une préparation à base de 100 % de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées (Bon Départ); une préparation à base de protéines de lactosérum fortement hydrolysées (pas en vente au Canada); ou une préparation à base de protéines de caséine fortement hydrolysées (Nutramigen A+). Au total, 2252 nourrissons à risque ont participé à l’étude.

«À 1 an, le risque d’eczéma était usuel chez les nourrissons qui avaient reçu la préparation à base de lait de vache», souligne le Dr Mack, mais il était 58 % plus faible chez les nourrissons qui avaient reçu une préparation à base de protéines de caséine fortement hydrolysées et 44 % plus faible chez les nourrissons qui avaient reçu la préparation à base de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées. Le suivi à 3 ans et à 6 ans a de nouveau fait ressortir une diminution globale du nombre de manifestations allergiques chez les sujets qui avaient reçu des préparations à base de protéines hydrolysées5.

Une analyse per protocol a révélé qu’à 6 ans, le risque de dermatite atopique était 45 % plus faible  dans le groupe préparation à base de protéines de caséine fortement hydrolysées et 36 % plus faible dans le groupe préparation à base de 100 % de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées. La réduction du risque la moins marquée – 26 % – a été enregistrée chez les nourrissons qui avaient reçu la préparation à base de 100 % de protéines de lactosérum fortement hydrolysées. À cet égard, le Dr Mack estime que les préparations à base de protéines de lactosérum partiellement hydrolysées pourraient être tolérogènes dans une certaine mesure du fait qu’elles exposent le nourrisson à de petites quantités de protéines alors que les préparations à base de protéines de lactosérum fortement hydrolysées ne sont pas du tout tolérogènes.

L’American Academy of Pediatrics et son pendant européen recommandent tous deux des préparations à base de protéines partiellement ou fortement hydrolysées pour réduire le risque de dermatite atopique chez les enfants à risque élevé. De même, les autorités sanitaires de la Colombie-Britannique – comme le préconise la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique – recommandent l’usage de certaines préparations à base de protéines partiellement ou fortement hydrolysées chez les nourrissons qui ne bénéficient pas d’un allaitement exclusif, surtout lors des premiers mois de vie. Pour plus d’information sur les recommandations de la Colombie-Britannique à l’intention des parents : http://www.healthlinkbc.ca/dietitian/pdf/reducing-risk-of food-allergy-in-your-baby.pdf.

Le Dr Mack a aussi mis en garde les délégués contre les préparations de remplacement qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité contre les allergies. Par exemple, «le soya n’est pas indiqué pour la prévention ni pour le traitement des allergies», souligne-t-il. Pas plus que le lait de chèvre, d’ailleurs, car 90 % des nourrissons allergiques aux protéines de lait de vache réagissent aussi à celles du lait de chèvre.

Le rôle des aliments complémentaires

Il y a déjà longtemps que l’on recommande aux femmes d’opter pour l’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois et de différer l’introduction des aliments solides jusque-là. À l’origine, cette recommandation ne visait pas la prévention des allergies, souligne le Dr Mack; elle était plutôt motivée par de nombreux avantages socioéconomiques, dont une fertilité moindre de la mère, une diminution des infections durant l’enfance et d’autres facteurs économiques. Au vu des données montrant que l’exposition à des protéines étrangères peu de temps après la naissance pourrait renforcer la réponse immunitaire innée, certains experts avancent maintenant qu’il y a une phase du développement – entre 4 et 6 mois – propice à l’acquisition d’une tolérance aux allergènes. Plutôt que d’être allergénique, l’introduction d’aliments complémentaires ou de céréales pendant ce créneau pourrait en fait diminuer le risque d’allergies.

Dans une étude à l’appui de cette théorie, on a comparé des nourrissons d’Israël, à qui l’on donne souvent des collations à base d’arachides à un très jeune âge, et des nourrissons du Royaume-Uni, où cette pratique est peu courante.  Les chercheurs ont constaté que l’incidence des allergies aux arachides était 10 fois plus faible dans le groupe d’Israël que dans le groupe du Royaume-Uni6. À la lumière de cette étude, on a entrepris deux essais avec randomisation pour déterminer si l’introduction des arachides ou d’autres aliments allergéniques avant l’âge de 6 mois – comparativement aux recommandations actuelles – est associée à un risque moindre d’allergies.

Outre le fait que nous devons déterminer si l’introduction «prématurée» de préparations pour nourrissons ou d’aliments complémentaires réduit le risque d’allergies à une étape ultérieure de la vie, d’autres études s’imposent pour que l’on détermine s’il y a effectivement une période du développement propice à la stimulation d’une réponse immunitaire appropriée aux protéines étrangères. Plus précisément, on doit mener des études qui nous permettront de déterminer si la stimulation de la réponse immunitaire en dehors d’une phase clé de la maturation immunitaire du nourrisson augmente en fait le risque d’allergies.   

Références

1. Eggesbø et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:420-6.
2. Gdalevich et al. J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7.
3. Muraro A, Roberts G, Simons FE. Pediatr Allergy Immunol 2008;19(suppl 19): 40-50.
4. von Berg et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40.
5. von Berg et al. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7.
6. Du Toit et al. J Allergy Clin Immunol  2008;122:984-91.

 

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