Comptes rendus
SARM
Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.
INFO RESSOURCES
Hiver 2009
Nette augmentation des isolats de SARM depuis 20 ans dans l’Est de l’Ontario
Audcent et al. Clinical and subtype trends of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) surveillance 1990 to 2009. Congrès 2009 de l’IDSA, Philadelphie, Pennsylvanie.
Des investigateurs du Centre hospitalier pour enfants de l’Est de l’Ontario (CHEO) ont observé une nette augmentation des isolats de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) depuis 20 ans, principalement associés à la souche communautaire SARMC-10 (USA300).
Le Dr Tobey Audcent, CHEO, Ottawa, et son équipe multicentrique ont déterminé les tendances relatives à la prévalence des sous-types bactériens, aux sources d’isolats, à la présentation clinique et aux facteurs de risque associés à des isolats de SARM traités au CHEO entre 1990 et 2008. Comme l’ont expliqué les investigateurs au congrès 2009 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), «nous avons recensé, dans la base de données des Services de microbiologie et de prévention des infections d’un établissement pédiatrique de soins tertiaires comptant 150 lits, les porteurs d’un SARM confirmé par culture après écouvillonnage à des fins de diagnostic ou de surveillance entre juillet 1990 et septembre 2008. Une revue des dossiers médicaux nous a permis de consigner les facteurs de risque, ainsi que des données cliniques et démographiques, dans un cahier d’observation standardisé.» Les isolats prélevés chez des enfants infectés ont été analysés par électrophorèse sur gel en champ pulsé (PFGE) afin d’identifier les sous-types de SARM.
Les investigateurs ont ainsi relevé 102 isolats de SARM, dont 80 pour lesquels ils disposaient de données cliniques exhaustives. Le typage de 74 isolats par PFGE a mis en évidence la souche SARMC-10 (USA300) dans 36 % des isolats – principalement des infections de la peau et des tissus mous (IPTM). Les souches SARMC-2 (USA100), SARMC-7 et d’autres souches (dont de nouvelles souches) ont été recensées moins souvent (19 %, 9 % et 38 %, respectivement). On a posé un diagnostic clinique d’IPTM dans une majorité de cas (42 %), les infections invasives ou autres représentant 18,7 % de toutes les infections à SARM; quelque 34 % des isolats ont été associés à une colonisation asymptomatique. Fait peu surprenant, 61 % des infections à SARM sont survenues après 2005. Toutefois, la prédominance relative des isolats de SARMC-10, par rapport aux isolats d’autres souches, n’était plus significative.
Les souches de SARM autres que SARMC-10 (USA300) ont été associées à des taux de portage asymptomatique plus élevées que les souches de SARMC-10; d’ailleurs, le nombre considérable de nouvelles souches colonisantes justifie des analyses plus poussées, concluent les auteurs.
RÉSUMÉS D’ARTICLES PARUS DANS :
Infect Control Hosp Epidemiol : www.journals.uchicago.edu
Lancet Infect Dis : www.the lancet.com/infection
Clin Infect Dis : www.journals.uchicago.edu
Int J Antimicrob Agents : www.elsevier.com
Sensibilité excessive de la PCR pour le dépistage de SARM au SSIN
Sarda et al. Active surveillance for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:854-60.
Le dépistage des infections à SARM par la méthode d’amplification en chaîne par polymérase (PCR) dans le service de soins intensifs de néonatalogie (SSIN) est excessivement sensible, et on devrait l’utiliser seulement en association avec des cultures bactériennes afin d’éviter l’isolement abusif de patients.
La Dre Vanessa Sarda, University of Illinois Medical Center, Chicago, et son équipe multicentrique ont cherché à définir l’algorithme de dépistage qui assurait avec le plus de succès l’isolement approprié des patients colonisés par un SARM au SSIN. «Entre mars et novembre 2007, on a procédé au dépistage de SARM par PCR en temps réel et par cultures bactériennes sur CHROMagarMC dès l’admission des patients au SSIN, puis une fois par semaine jusqu’à leur sortie du service», expliquent les chercheurs. Le personnel a également été soumis à des épreuves de dépistage dans le cadre de l’enquête qui faisait suite à une éclosion.
Pendant la surveillance active, 599 individus, dont 435 nourrissons, ont bénéficié d’un dépistage de SARM par PCR et par culture sur milieu sélectif. Le dépistage par PCR était positif chez 21 nourrissons (4,8 %), mais la culture bactérienne concomitante n’était positive que chez 11 d’entre eux, soit un peu plus de la moitié (52,4 %). Fait important, seuls des patients chez lesquels la culture était positive ont développé une infection à SARM prouvée, et cela ne s’est produit que chez deux patients sur 11.
Comme le soulignent les chercheurs, la méthode PCR a fait montre d’une sensibilité de 100 % et d’une spécificité de 97,6 % dans ce SSIN, ce qui est semblable aux valeurs rapportées chez l’adulte. Cependant, la valeur prédictive positive était faible, à 52,4 %, alors que la valeur prédictive négative était de 100 %. «Ces chiffres démontrent que lorsque la prévalence d’une infection est faible, on doit se méfier même des épreuves de détection hautement spécifiques, car elles conduisent souvent à des faux positifs (47,6 %, dans cette étude)», font remarquer les auteurs.
Le typage des souches bactériennes isolées dans les premiers prélèvements a permis également de montrer que, de manière générale, les souches de SARM repérées chez les nourrissons pendant la surveillance active ne s’étaient pas propagées par la suite aux autres nouveau-nés du SSIN : seulement deux nourrissons avaient des souches de SARM identiques.
«Il est important de déterminer la performance réelle de la PCR pour le dépistage de SARM dans chaque population, soulignent les auteurs, [car] une PCR faussement positive peut faire croire à tort à une éclosion, ce qui nuit au traitement des patients et entraîne un gaspillage appréciable de ressources hospitalières. Cette étude nous amène à conclure que la méthode PCR est excessivement sensible et associée à un faible taux de reproductibilité lorsque la culture concomitante est négative […] ce qui plaide en faveur de la réalisation systématique de cultures afin d’éviter des isolements abusifs».
Importance d’un dépistage actif des infections nosocomiales à SARM
Tacconelli et al. Rapid screening tests for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009;9:546-54.
Selon des chercheurs italiens, le dépistage systématique des infections nosocomiales à SARM semble plus important que la nature même du test à utiliser pour le dépistage.
La Dre Evelina Taconelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italie, et son équipe multicentrique ont fait le point sur les effets de l’utilisation de tests de dépistage rapide de SARM sur le type d’infections nosocomiales à SARM et les taux d’acquisition de ces infections. Après une analyse bibliographique leur ayant permis de repérer 10 études sur le sujet, ils ont pu effectuer une méta-analyse des données disponibles par paramètre. «Les paramètres principaux comprenaient : le taux d’acquisition d’une infection à SARM pour 1000 jours-patients (quatre études), l’incidence des bactériémies à SARM pour 1000 jours-patients (trois études) et l’incidence des infections d’un champ opératoire à SARM pour 100 interventions chirurgicales (cinq études)», notent les auteurs.
L’analyse des résultats a révélé que, comparés aux cultures sur milieu enrichi, les tests de dépistage rapide n’étaient pas associés à une diminution des taux d’acquisition d’une infection à SARM. «Par rapport à l’absence de dépistage, le dépistage rapide n’était pas non plus associé à une diminution significative du nombre d’infections d’un champ opératoire», précisent les chercheurs. Cependant, ils ont noté une réduction significative de 46 % de l’incidence des bactériémies à SARM dans les groupes ayant bénéficié d’un dépistage rapide par test moléculaire par comparaison aux groupes témoins non soumis à un dépistage.
«Ces résultats donnent à penser que dans les établissements où l’on pratique une surveillance active à l’aide de cultures bactériennes classiques, il n’y a pas de raison de remplacer celles-ci par des tests moléculaires rapides pour faire baisser le taux de transmission de SARM», concluent les auteurs. Par contre, dans les établissements où l’on ne pratique pas le dépistage systématique, l’utilisation de tests de dépistage rapide pourrait aboutir à une réduction significative du nombre des bactériémies à SARM, ajoutent-ils.
Associations médicamenteuses dans le traitement des infections graves à SARM
Deresinski S. Vancomycin in combination with other antibiotics for the treatment of serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Infect Dis 2009;49:1072-9.
Les cliniciens devraient réexaminer l’emploi d’associations d’antimicrobiens à base de vancomycine pour le traitement des infections à SARM, estime le Dr Stan Deresinski, Stanford University School of Medicine, Californie.
Cet expert a évalué le recours aux associations antistaphylococciques en recensant les études reposant sur cette pratique. Ses travaux indiquent que certaines caractéristiques de la rifampicine, dont sa puissante activité bactéricide et sa capacité à pénétrer les cellules et divers tissus et compartiments, pourraient contribuer à son efficacité lorsqu’elle est associée à la vancomycine. Certaines études précliniques semblent indiquer que ces deux agents administrés en concomitance agissent en synergie, alors que d’autres indiquent plutôt qu’ils exercent une action antagoniste. Toutefois, on ne compte qu’un seul essai clinique avec randomisation portant sur l’efficacité de l’association vancomycine-rifampicine vs vancomycine en monothérapie dont les résultats ont été publiés. Dans cet essai regroupant 42 patients souffrant d’une endocardite à SARM sur valve native (ESVN), aucune différence n’a été observée au chapitre des résultats cliniques entre les deux groupes, si ce n’est que l’ajout de rifampicine a prolongé de deux jours la bactériémie.
Bon nombre d’études suggèrent l’existence d’une synergie in vitro entre la gentamicine et la vancomycine contre de nombreuses souches de SARM. Aucun essai avec randomisation comparant la vancomycine en monothérapie et l’association vancomycine-aminoside chez des patients atteints d’infections graves à SARM n’a toutefois été publié.
Des doses de gentamicine aussi faibles que 1 mg/kg aux 8 heures ont été associées à une importante néphrotoxicité, précise le Dr Deresinski. Compte tenu de ce risque, et en l’absence de données confirmant les bénéfices cliniques d’une association gentamicine-vancomycine, il serait difficile de justifier le recours à cette dernière pour le traitement des infections à SARM, ajoute-t-il.
On recommande actuellement l’association vancomycinerifampicine- gentamicine pour le traitement de l’endocardite à SARM sur prothèse valvulaire (ESPV), mais pas pour celui de l’ESVN. Toutefois, aucune différence au chapitre des taux de mortalité hospitalière n’a pu être observée entre les patients traités par la vancomycine seule (27 %), l’association vancomycine-rifampicine (33 %) et l’association vancomycinegentamicine (20 %) dans le cadre d’une étude récente ayant porté sur 86 adultes souffrant d’une endocardite sur prothèse valvulaire causée par un staphylocoque à coagulase négative, ce dernier s’étant révélé résistant à la méthicilline dans les deux tiers des cas. «Les preuves étayant la recommandation d’une trithérapie dans les cas d’ESPV — stratégie thérapeutique associée à un risque accru d’effets indésirables — sont pour le moins peu convaincantes», estime le Dr Deresinski.
Au cours du traitement empirique initial administré dans l’attente des résultats des tests de sensibilité à la méthicilline, on prescrit souvent une association vancomycinebêtalactamine antistaphylococcique. Comme l’explique le Dr Deresinski, même si une interaction bénéfique entre ces agents a été observée dans le cadre d’études expérimentales, «on a également constaté que l’exposition aux bêtalactamines réduisait la sensibilité de certaines souches de SARM à la vancomycine.» Des concentrations sous-inhibitrices de bêtalactamines peuvent même stimuler la production de toxines staphylococciques, ce qui peut être nocif chez certains patients.
«L’association vancomycine-bêtalactamine peut présenter certains avantages pour le traitement définitif des infections graves à SARM, reconnaît le Dr Deresinski. Toutefois, en l’absence d’essais cliniques confirmant de tels résultats [...], le recours à cette association ne saurait être recommandé à cette fin.»
La clindamycine s’oppose fréquemment à l’activité antistaphylococcique de la vancomycine; quant au linézolide, il réduit par un facteur de 100 à 1000 l’activité bactéricide de la vancomycine sur le SARM; enfin, les données actuelles ne permettent pas d’étayer l’ajout de quinupristine-dalfopristine à la vancomycine.
On a récemment demandé à des infectiologues quelle serait leur stratégie de prise en charge d’une bactériémie à SARM après échec apparent d’un traitement par la vancomycine (CMI = 2 µg/mL). Soixante-douze pour cent d’entre eux poursuivraient l’administration de vancomycine et ajouteraient un deuxième antibiotique, le plus souvent de la rifampicine ou de la gentamicine.
«Les données actuelles [...] ne semblent pas étayer cette approche, pas plus que le recours à de telles associations pour le traitement initial définitif des infections à SARM», maintient le Dr Deresinski. Le traitement optimal des infections graves à SARM reste à définir, conclut-il.
Traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous à S. aureus
Beibei et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents 7 nov 2009 [Publication en ligne avant impression].
Des investigateurs chinois ont constaté que le linézolide était associé à de meilleurs résultats cliniques et microbiologiques que la vancomycine dans le traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous (ICPTM) à Staphylococcus aureus. Toutefois, aucune différence entre ces deux médicaments n’a été confirmée au chapitre de la réussite thérapeutique dans les cas de bactériémies ou de pneumonies à Gram positif.
Le Dr Liang Beibei, Hôpital général de l’Armée de libération du peuple, Beijing, et ses collaborateurs ont réalisé une métaanalyse de neuf essais comparatifs avec randomisation afin de vérifier si le linézolide permettait d’obtenir de meilleurs résultats que la vancomycine dans le traitement des infections causées par des cocci à Gram positif. Quatre de ces essais avaient été réalisés à l’insu et cinq, en mode ouvert. Les résultats du traitement selon les divers schémas antimicrobiens ont été consignés pour les neuf essais.
«Le taux de réussite du traitement empirique chez les patients évalués cliniquement s’est chiffré à 80 % avec le linézolide et à 78 % avec la vancomycine, que les essais aient été réalisés à l’insu ou non.» Les données sur les ICPTM disponibles pour six des essais ont révélé que le taux de réussite du traitement empirique était de 89 % avec le linézolide et de 86 % avec la vancomycine.
Les investigateurs – qui disposaient de données sur les bactériémies pour trois essais – ont constaté que le taux de réussite du traitement empirique était de 76 % avec le linézolide et de 78 % avec la vancomycine. Des données sur la réussite du traitement contre les pneumonies étaient disponibles pour sept essais; aucune différence n’a été observée à ce chapitre entre le linézolide (65 %) et la vancomycine (64 %).
«Le traitement empirique par le linézolide a permis d’obtenir des taux plus élevés d’éradication de S. aureus», mais n’a pas mené à une éradication plus marquée des souches de SARM. Les taux de réussite du traitement empirique ont également été plus élevés avec le linézolide qu’avec la vancomycine chez les patients évaluables sur le plan microbiologique.
La plupart des effets indésirables liés au traitement étaient légers ou modérés, réversibles, et sont survenus à une fréquence comparable avec les deux agents. On a observé un nombre significativement plus élevé d’épisodes de néphrotoxicité avec la vancomycine.
«Il s’agit de la plus vaste méta-analyse d’études sur l’emploi du linézolide ou de la vancomycine pour le traitement d’infections à Gram positif réalisée à ce jour, précisent les auteurs. La pénétration accrue du linézolide dans les tissus cutanés et sa biodisponibilité de 100 % chez les patients traités par voie orale pourraient expliquer les résultats obtenus dans le traitement des infections à Gram positif.»
Résumé
Le nombre d’isolats de SARM augmente partout dans le monde, y compris au Canada, où des chercheurs du CHEO ont observé une prédominance de la souche SARMC-10 (USA300).
Selon un algorithme de dépistage du SARM dans un SSIN, la PCR utilisée dans un contexte de faible prévalence est associée à un taux élevé de faux positifs pouvant mener à l’isolement inutile des nourrissons; c’est pourquoi elle devrait être employée en association avec des cultures bactériennes.
Le dépistage systématique du SARM dès l’admission à l’hôpital semble plus important que le type de test utilisé pour réduire les taux d’infections nosocomiales à SARM. On a également démontré qu’environ la moitié seulement des patients qui présentent une bactériémie à SARM reçoivent un traitement empirique approprié dans l’attente des résultats des tests de sensibilité : il reste donc des progrès à faire.
Après l’échec d’un traitement par la vancomycine, l’ajout d’un deuxième agent – généralement la rifampicine ou la gentamicine – est une stratégie courante. L’examen de cette pratique a révélé que les données probantes permettant de l’étayer étaient insuffisantes, voire inexistantes, et que, dans certains cas, les associations d’antimicrobiens pouvaient compromettre la réussite du traitement par la vancomycine seule.
Enfin, la plus vaste méta-analyse des résultats d’études sur l’emploi du linézolide et de la vancomycine pour le traitement d’infections de la peau et des tissus mous (IPTM), de bactériémies et de pneumonies à Gram positif réalisée à ce jour donne à penser que le linézolide est plus efficace que la vancomycine dans les IPTM et qu’il n’est pas inférieur à cette dernière au chapitre de la réussite globale du traitement des bactériémies et des pneumonies.
À VENIR
Conférence annuelle de 2010 sur la résistance aux antimicrobiens 1er-3 février 2010 / Bethesda, Maryland http://www.nfid.org
La 17e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) 16-20 février 2010 / San Francisco, Californie http://retroconference.org/2010
Mycoses invasives (Conférence de l’ESCMID) 18-19 février 2010 / Rome, Italie http://www.escmid.org