Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

Le 13e Congrès international sur les maladies infectieuses

Kuala Lumpur, Malaisie / 19-22 juin 2008

Il est de plus en plus essentiel de vacciner les adultes pour prévenir les maladies évitables par la vaccination, car la population vieillit et est donc plus sujette aux infections. La prévalence croissante des facteurs de comorbidité chez la personne âgée, dont le diabète ainsi que les maladies cardiaques et rénales chroniques, contribue aussi à la vulnérabilité de celle-ci. «Nous voulons que nos concitoyens âgés demeurent en aussi bonne santé que possible le plus longtemps possible», affirme le Dr Jeffrey Hanna, directeur médical de la lutte contre les maladies transmissibles, Queensland Health, Australie. Pour ce faire, on doit envisager plusieurs vaccins clés parmi les vaccins destinés aux adultes, notamment le vaccin antigrippal, le vaccin combiné acellulaire contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (dTCa), le vaccin contre le zona et le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent (VAP23v). «Mais obtenons-nous de bons résultats en matière de vaccination chez l’adulte? Malheureusement, il y a encore bien loin de la coupe aux lèvres», fait remarquer le Dr Hanna.

Faible couverture vaccinale

Au dire du Dr Hanna, on doit insister davantage sur la sensibilisation des médecins et du grand public à l’importance de vacciner l’adulte, à l’instar de la vaccination de l’enfant qui fait partie de nos priorités depuis de nombreuses années déjà. Il a cité à ce chapitre des études passées sur la couverture du vaccin antipneumococcique polysaccharidique chez l’adulte, lors desquelles on a comparé des adultes ayant une attitude positive face à la vaccination avec des adultes un peu plus nonchalants à cet égard. Lorsque ces patients voyaient un médecin qui ne recommandait pas activement le vaccin, la couverture vaccinale se chiffrait à environ 40 % dans le premier groupe contre <20 % dans le second. Par contre, une brève intervention du médecin se limitant à une recommandation favorable, accompagnée peut-être d’un dépliant, propulsait ce taux à plus de 80 % dans les deux groupes.

Une autre étude publiée récemment sur la couverture du VAP23v en Ontario entre 1995 et 2001 a révélé qu’en 2001, la couverture n’était que de 50 % environ chez les patients de plus de 65 ans souffrant d’une maladie chronique sous-jacente (Al-Sukhni et al. Vaccine 2008;26[11]:1432-7). «Ce sont ces patients que l’on doit vraiment vacciner, car ils sont âgés et atteints d’une maladie sous-jacente», note le Dr Hanna. Chez les plus de 65 ans en bonne santé, la couverture n’était que de 39 % environ. En revanche, chez les moins de 65 ans souffrant d’une maladie chronique sous-jacente, groupe très vaste de patients dont la comorbidité est presque assurément une indication du vaccin, la couverture n’était que de 15 % environ.

Le Dr Murali Mohan, chef des services de médecine et de pneumologie, Trinity Hospital, Bengaluru, Inde, rapporte que selon les données de l’Organisation mondiale de la Santé, il y aurait eu en 2003 environ 1,6 million de décès imputables aux infections pneumococciques dans tous les groupes d’âge. Les décès imputables aux complications graves, comme la bactériémie pneumococcique et la méningite pneumococcique, étaient beaucoup plus fréquents chez les très jeunes, les personnes âgées et les personnes souffrant de graves pathologies concomitantes; cependant, la résistance aux antibiotiques était à la hausse, et la proportion d’infections résistantes à un antibiotique administré en monothérapie atteignait 40 %.

Selon une méta-analyse publiée cette année dans le Cochrane Review qui regroupait 15 essais comparatifs avec randomisation portant sur plus de 48 000 participants, le VAP23v s’est révélé efficace pour réduire le taux de mortalité par infection pneumococcique invasive. Chez les adultes souffrant d’une maladie chronique, par contre, le vaccin n’a pas été associé à une réduction significativement plus marquée de la mortalité toutes causes confondues et a semblé légèrement moins efficace. «Ce que j’en comprends, c’est que le vaccin sera moins efficace si on le donne à des patients déjà très malades, estime le Dr Mohan. Il faut donc vacciner les patients pendant qu’ils sont encore en bonne santé, avant l’apparition de maladies concomitantes.»

Il a été démontré dans de nombreux pays que ce vaccin, qui protège contre plus de 90 % des infections cliniquement importantes, est efficient. «Il devrait faire partie de tout programme de vaccination de l’adulte», de conclure le Dr Mohan.

Prévention du zona

Le fardeau de morbidité lié au zona et à sa grave complication, les algies post-zostériennes, étant substantiel, le vaccin contre le zona est lui aussi maintenant considéré comme une composante essentielle d’un programme de vaccination de l’adulte. Le vaccin devrait être commercialisé dans tous les pays vu le caractère universel de la varicelle et le risque de réactivation du virus varicelle-zona (VVZ) couplé au déficit croissant de l’immunité cellulaire. «Comme nous avons tous été exposés au virus de la varicelle, nous pourrions tous un jour avoir un épisode de zona», rappelait le Dr Hanna à l’auditoire.

Le silence des médecins de premier recours et des spécialistes au sujet du vaccin contre le zona pendant les consultations semble être le principal obstacle à l’élargissement de la couverture vaccinale. «Dès lors qu’un clinicien, un omnipraticien ou un spécialiste recommande ce vaccin, à plus forte raison si le médecin offre ce vaccin sur place et qu’il en a en stock dans le frigo de son [cabinet], nous savons qu’il est possible d’optimiser la couverture vaccinale», poursuit le Dr Hanna.

Le zona, fonction de l’âge

Le Dr Myron Levin, professeur titulaire de pédiatrie et de médecine, University of Colorado School of Medicine, Denver, affirme que 96 % des adultes aux États-Unis avaient contracté la varicelle pendant leur enfance et qu’ils risquaient donc de souffrir du zona un jour. Le zona frappe environ une personne sur quatre une fois au cours de sa vie, et ce taux grimpe à une personne sur deux après l’âge de 80 ans. De plus, les algies post-zostériennes sont courantes : chez les plus de 60 ans, une personne sur trois est en proie à des douleurs pendant 30 jours, une sur cinq l’est pendant 60 jours et une sur sept l’est pendant 90 jours. «Cette douleur a des répercussions particulièrement importantes chez les personnes âgées et les plus jeunes qui travaillent toujours», explique le Dr Levin.

Six études réalisées dans quatre pays ont confirmé que le risque d’apparition du zona est fonction de l’âge. «Il se passe quelque chose vers l’âge de 40-50 ans qui augmente considérablement le risque de contracter le zona», fait valoir le Dr Levin. Ce quelque chose, c’est en fait la diminution avec l’âge de l’immunité cellulaire contre le VVZ, c’est-à-dire le virus à l’origine de la varicelle durant l’enfance qui devient latent jusqu’à ce qu’il soit réactivé et qu’il cause alors un épisode de zona, ajoute-t-il. «Nous atteignons un seuil en deçà duquel l’immunité ne suffit plus pour prévenir la réactivation du VVZ, explique-t-il. Par contre, si nous avions un vaccin contre le VVZ qui pouvait stimuler l’immunité cellulaire contre ce virus, nous serions capables de prévenir le zona ou de l’atténuer, ou les deux.»

Cette observation s’est dégagée de l’étude SPS (Shingles Prevention Study) menée à double insu avec placebo qui portait sur un vaccin vivant atténué contre le VVZ chez 38 546 adultes. Environ 20 750 patients étaient âgés de 60 à 69 ans et près de 17 800 étaient âgés de 70 ans ou plus (Oxman et al. N Engl J Med 2005;352[22]:2271-84). La cohorte de l’étude a été suivie pendant 3,1 ans. Les résultats ont révélé que comparativement au placebo, le vaccin avait prévenu 61,1 % du fardeau de morbidité imputable au zona, 66,5 % des algies post-zostériennes et 51,3 % des cas de zona. Si l’on ventile les résultats par groupe d’âge, 65,5 % du fardeau de morbidité a été évité chez les 60 à 69 ans, par comparaison à 55,4 % du fardeau chez les 70 ans et plus. «À mesure que vieillissaient ces patients, l’effet sur le fardeau de morbidité s’atténuait légèrement», note le Dr Levin.

L’effet de l’âge était encore plus frappant lorsqu’on évaluait l’effet du vaccin sur l’incidence du zona. Les résultats montrent en effet que l’on a prévenu 64 % des cas chez les 60 à 69 ans et 37 % des cas chez les 70 ans et plus. Cependant, le vaccin a permis de prévenir 65,7 % des algies post-zostériennes chez les 60 à 69 ans et 66,8 % chez les 70 ans et plus. «Nous voyons ici que le vaccin atténue autant la sévérité de la maladie chez les personnes plus âgées, enchaîne le Dr Levin. L’efficacité du vaccin contre le zona s’est maintenue sans égard à l’âge du sujet. Si le vaccin agit surtout en prévenant le zona chez les patients plus jeunes, il a principalement pour effet de l’atténuer chez les plus âgés.»

Dans un essai en cours, les chercheurs suivent 6800 sujets pendant une période pouvant atteindre 10 ans. Les données recueillies à ce jour montrent que l’efficacité du vaccin se maintient pendant au moins cinq ans. Le Dr Levin précise qu’il ne semblait pas possible de diagnostiquer le zona plus tôt et avec plus d’exactitude ni de bien le traiter afin de prévenir l’apparition d’une douleur prolongée. «On obtient de bien meilleurs résultats en prévenant la maladie qu’en essayant de la traiter», conclut-il.