Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - La 74e Assemblée scientifique annuelle de l’American College of Gastroenterology

San Diego, Californie / 23-28 octobre 2009

Les patients atteints d’une maladie chronique comme la colite ulcéreuse (CU) doivent généralement prendre des médicaments à vie. La persévérance contribue donc très étroitement au succès du traitement et à la prise de décisions cliniques. La simplicité, la tolérabilité et l’efficacité d’un schéma thérapeutique pour la CU ont toutes des retombées sur le maintien de l’adhésion au traitement.

Une bonne compréhension des facteurs spécifiques du patient qui influent sur la persévérance peut aider le clinicien à individualiser le traitement afin de maximiser l’adhésion.

«La persévérance dans le traitement d’une maladie chronique, quelle qu’elle soit, est très pertinente sur le plan clinique», affirme la D^re Sunanda Kane, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. «Nous venons tout juste de comprendre qu’il est aussi important pour le patient de persévérer que d’être “observant”, car c’est l’effet à long terme du traitement sur la maîtrise de la maladie qui peut améliorer les résultats.»

Analyse d’une base de données

Pour étudier la persévérance des patients sous l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA), la D^re Kane et ses collaborateurs ont analysé des ordonnances dans une vaste base de données de pharmacies aux États-Unis. Les patients dont le dossier faisait état d’une nouvelle ordonnance de 5-ASA entre mars et septembre 2007 ont été inclus dans l’analyse. Les chercheurs ont analysé, sur une période de 18 mois, la persévérance dans le traitement par les préparations suivantes : 5-ASA à libération retardée (LR) à 800 mg, balsalazide (générique et non générique), olsalazine, 5-ASA avec système de libération multi-matrice (MMX) et 5-ASA LR à 250 mg et à 500 mg. Peu importe leur âge, les patients étaient inclus dans l’analyse pour autant qu’ils aient reçu une nouvelle ordonnance de 5-ASA oral pendant la période ciblée. Les patients étaient considérés comme persévérants après trois mois de traitement continu, et les chercheurs examinaient ensuite les renouvellements d’ordonnance de tous les patients persévérants à 12 et à 18 mois.

Sur la base des renouvellements d’ordonnance, les patients étaient classés dans l’une des catégories suivantes : poursuite, recommencement, changement, ajustement à la hausse, abandon ou aucune activité. Seuls les patients qui poursuivaient leur traitement ou le recommençaient faisaient l’objet de l’analyse. Par «poursuite», on entendait que l’ordonnance était renouvelée dans un délai correspondant à un maximum du double de la durée de l’ordonnance. Par exemple, si la première ordonnance était un traitement de 30 jours, on considérait que le patient poursuivait son traitement si l’ordonnance était renouvelée dans un délai de 60 jours. Par «recommencement», on entendait que l’ordonnance était renouvelée après un délai correspondant à plus du double de la durée de l’ordonnance.

Au total, 19 398 patients ont été classés dans la catégorie «poursuite» après trois mois : 10 727 patients sous 5-ASA LR à 800 mg, 1972 sous balsalazide, 126 sous olsalazine, 3687 sous 5-ASA MMX, 555 sous 5-ASA LR à 250 mg et 2331 sous 5-ASA LR à 500 mg.

Différences au chapitre de la persévérance

Moins de la moitié des patients qui poursuivaient leur traitement à trois mois persévéraient à 12 mois. Les taux de persévérance ont continué à baisser entre 12 et 18 mois. Lors de ces deux évaluations, le 5-ASA MMX était l’agent associé au taux de persévérance le plus élevé : 34 % à 12 mois et 22 % à 18 mois. À 12 mois, les taux de persévérance étaient encore plus faibles (entre 7 et 13 %) parmi les patients de la catégorie «recommencement». «Cela dit, les patients qui ont recommencé leur traitement durant l’étude ont semblé demeurer persévérants jusqu’au terme du suivi de 18 mois, ajoutent la D^re Kane et ses collaborateurs. Les patients à qui on avait prescrit du 5-ASA MMX ont été plus persévérants que ceux à qui on avait prescrit d’autres préparations de mésalamine.»

Pendant les 18 mois de suivi, les patients sous 5-ASA MMX ont accumulé en moyenne 250 jours de traitement et 7,89 ordonnances, et ces deux résultats étaient significativement plus élevés que pour toutes les autres préparations de 5-ASA (p<0,05). «La supériorité de la préparation MMX pourrait tenir à sa posologie monoquotidienne, à un nombre moindre de comprimés à prendre ou à une plus grande satisfaction du patient à l’égard de son traitement», concluent les chercheurs.

Persévérance en fonction du sexe et de l’âge du patient et de la spécialité du médecin

Deux analyses connexes de la même base de données ont permis de mieux comprendre les facteurs associés à la persévérance des patients atteints de CU sous mésalamine. Dans le cadre de la première de ces analyses, la D^re Kane et ses collaborateurs se sont penchés sur les facteurs qui influaient sur la persévérance à trois, 12 et 18 mois. Ils ont passé en revue les dossiers de 44 191 patients qui avaient fait exécuter leur ordonnance de l’une des préparations susmentionnées de mésalamine.

Les patients qui ont reçu du 5-ASA MMX dès le départ sont ceux qui avaient les taux de persévérance les plus élevés lors des trois évaluations : 60 % à trois mois, 20 % à 12 mois et 13 % à 18 mois. Les chercheurs ont évalué l’effet de l’âge et du sexe du patient et de la spécialité du médecin traitant sur la persévérance. Pour toutes les préparations de mésalamine, le taux de persévérance était plus élevé chez les hommes que chez les femmes. De plus, le meilleur taux de persévérance chez les hommes a été observé lors de chacune des trois évaluations.

Au chapitre de l’âge, les taux de persévérance les plus élevés ont été enregistrés dans le groupe d’âge des 41 à 55 ans. Les taux de persévérance observés dans ce groupe variaient entre 62 % et 36 % à trois mois, entre 21 % et 8 % à 12 mois et entre 15 % et 5 % à 18 mois. Lors de chacune des évaluations, les patients sous mésalamine MMX étaient ceux qui avaient le taux de persévérance le plus élevé.

L’analyse des données par spécialité du médecin traitant a révélé que, dans les cas où le médecin était un gastro-entérologue ou un interniste, les taux de persévérance étaient plus élevés lors des trois évaluations et pour toutes les préparations sauf le 5-ASA LR à 250 ou 500 mg, pour lequel le taux de persévérance était plus élevé si le médecin était un gastro-entérologue et un autre type de chirurgien. Les patients à qui le médecin avait prescrit la mésalamine MMX étaient ceux qui affichaient le taux de persévérance le plus élevé à trois mois (60 à 61 %), à 12 mois (21 à 22 %) et à 18 mois (14 %).

Résultats à long terme

Une troisième analyse portait sur des facteurs associés à la persévérance à long terme dans le traitement par la mésalamine au sein de la cohorte de 44 191 patients. La D^re Kane et ses collaborateurs ont examiné les dossiers des patients considérés comme persévérants à 12 mois et ont comparé les résultats obtenus avec ceux de l’examen des dossiers à 18 mois.

L’analyse a révélé que 4776 patients étaient persévérants à 12 mois : 2384 sous 5-ASA LR à 800 mg, 445 sous balsalazide, 36 sous olsalazine, 1247 sous 5-ASA MMX, 542 sous 5-ASA LR à 500 mg et 122 sous 5-ASA LR à 250 mg. La majorité des patients persévérants à 12 mois l’étaient encore à 18 mois pour toutes les préparations sauf le 5-ASA LR à 250 mg (49 %).

Les patients qui étaient considérés comme persévérants à 12 mois étaient plus susceptibles de l’être encore à 18 mois s’ils recevaient de la mésalamine MMX (66 %) plutôt que les autres préparations (56 à 59 %). Après 18 mois, les patients sous 5-ASA MMX avaient été traités pendant une moyenne de 162 jours et avaient reçu en moyenne plus de cinq ordonnances, ce qui est significativement plus élevé que dans le groupe le plus nombreux (5-ASA LR à 800 mg) (p<0,001).

Les données «indiquent que de nombreux patients persévérants à 12 mois sont susceptibles de le demeurer, concluent les chercheurs. Il faudra toutefois approfondir la question pour élaborer des stratégies qui encouragent les patients à adhérer à leur traitement par le 5-ASA et à persévérer.»

Ensemble, les trois analyses montrent que «les préparations de 5-ASA sont sûres et efficaces pour maintenir la rémission et que les patients qui persévèrent engendrent globalement moins de coûts pour le système de santé et obtiennent de meilleurs résultats, précise la D^re Kane. Le message à retenir semble être que plus le schéma est simple, plus les patients persévèrent. Cependant, de multiples facteurs influent sur la persévérance, et les professionnels de la santé doivent savoir que la prise d’un médicament une fois par jour n’est pas la panacée.»

Adhésion au traitement dans la maladie de Crohn

Une analyse distincte rapportée par la D^re Kane a révélé que l’adhésion influait sur les résultats obtenus avec d’autres classes de traitement pour les maladies inflammatoires de l’intestin. Son étude portait sur 749 patients atteints de maladie de Crohn qui recevaient un agent biologique, l’adalimumab.

Les chercheurs ont examiné le lien entre, d’une part, l’adhésion au traitement d’entretien par l’agent biologique et, d’autre part, les taux d’hospitalisation et les coûts connexes pour le système de santé. Ils entendaient par «entretien» l’absence d’intervalle entre les ordonnances de plus de quatre semaines au cours des 12 premières semaines de traitement et au moins un renouvellement d’ordonnance après 12 semaines. L’adhésion se définissait en termes de ratio de possession des médicaments (RPM : nombre total de jours d’approvisionnement en traitement/durée de l’étude). On considérait que les patients adhéraient à leur traitement s’ils avaient un RPM de 0,8 ou plus.

Les résultats ont montré que l’adhésion pendant les six premiers mois de traitement était associée à des taux significativement plus faibles d’hospitalisation toutes causes confondues et pour cause de maladie de Crohn, à des taux significativement plus faibles de visites aux urgences et à des coûts de soins de santé significativement plus faibles, que les coûts aient été calculés sans égard à la raison ou qu’ils aient été spécifiques de la maladie de Crohn (p=0,03 à p<0,01).