Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2009

Edmonton, Alberta / 24-28 octobre 2009

À l’aide de la banque de données APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease), on a recueilli des données sur tous les patients vus dans un institut provincial de cardiologie interventionnelle situé à St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador. On craignait que le tuteur au zotarolimus (TZ) ait été associé, dans l’essai ENDEAVOR III, à une incidence plus élevée de perte luminale tardive à huit mois que le tuteur au sirolimus (TS). Pour tirer les choses au clair, l’équipe de la D^re Jill Colbert, résidente de troisième année en médecine interne, Memorial University, a repéré tous les patients ayant reçu un TZ dans cet hôpital provincial entre mai 2006 et avril 2008. Pendant cette période, on a installé 619 TZ chez 454 patients; 74 % d’entre eux ont fait l’objet d’un suivi soit par angiographie (13 %), soit par un examen des données consignées dans la banque de données Meditech (61 %). Les patients ayant reçu un TZ en raison d’une thrombose sur tuteur ont été exclus, et tout patient introuvable dans la banque de données Meditech un an après la pose du tuteur a été considéré comme perdu au suivi.

«Nous avions les paramètres cliniques à l’œil, tant et si bien que les patients qui revenaient consulter en raison de douleurs angineuses étaient soumis à un nouvel examen, explique la D^re Colbert. Nous avons donc scruté nos résultats pour comparer notre taux d’événements cardiaques ultérieurs à la pose d’un TZ aux taux des essais comparatifs avec randomisation (ECR) et des registres.»

Dans la cohorte du registre, le diamètre médian du tuteur était de 2,75 mm et sa longueur médiane, de 14,0 mm. Selon les analyses réalisées un an après l’implantation, seulement deux patients sur les 454 (0,4 %) inscrits au registre ont présenté une thrombose sur tuteur certaine/probable (confirmée par angiographie) selon la définition de l’Academic Research Consortium.

Une resténose importante sur tuteur s’est produite chez 18 patients (3,9 % de la cohorte), et on a procédé à une revascularisation des lésions cibles (RLC) chez 15 patients (3,3 % de la cohorte). Environ 26 % de la cohorte ayant été perdue au suivi, 335 patients ont fait l’objet d’une analyse de la mortalité, qui a révélé un taux de mortalité toutes causes confondues de 1,8 % et un taux de mortalité d’origine cardiaque de 0,9 %.

«Nous sommes assez sûrs de nos chiffres au sujet des resténoses sur tuteur et des RLC, puisque ce type d’événement ramène le patient directement dans la salle des cathétérismes», fait valoir la D^re Colbert. Les données du registre démontrent sans équivoque, ajoute-t-elle, que le TZ est associé à un faible taux de resténose et offre une innocuité comparable à celle d’autres tuteurs pharmacoactifs, si bien que les résultats sont «on ne peut plus rassurants».

En septembre dernier, les résultats de ENDEAVOR IV ont confirmé, au terme d’un suivi plus long, que le TZ présentait un profil d’innocuité favorable par rapport au tuteur au paclitaxel (TP). ENDEAVOR IV est le plus vaste essai comparatif sur les tuteurs pharmacoactifs mené à ce jour : 1548 patients présentant une lésion coronarienne nouvelle et unique ont reçu, après randomisation, un TZ ou un TP; le critère principal était l’échec de la revascularisation des vaisseaux cibles (RVC), avec paramètres d’innocuité divers.

Lors du congrès Transcatheter Cardiovascular Therapeutics tenu récemment, le D^r Martin Leon, Columbia University Medical Center, New York, et ses collègues ont annoncé qu’après trois années de suivi, ils avaient noté une réduction de 23 % du risque relatif d’échec des RVC en faveur du groupe TZ ainsi qu’une réduction de 49 % du risque relatif de décès d’origine cardiaque et d’infarctus du myocarde (IM), précisant que dans un cas comme dans l’autre, la différence entre les deux groupes était significative. À cela s’ajoute une diminution significative de 93 % du risque relatif de thrombose sur tuteur très tardive certaine/probable selon la définition de l’Academic Research Consortium, toujours en faveur du groupe TZ.

Les résultats à trois ans confirment avec éloquence que le «rattrapage» tardif au chapitre des RLC était beaucoup plus marqué chez les porteurs d’un TS, chez lesquels le taux s’est accru de 82 % entre la première et la troisième année, comparativement à une hausse de 44 % dans le groupe TZ.

Registres et ECR

Idéalement, les données des registres concordent avec celles des ECR, attestant qu’appliquées dans des populations non triées sur le volet, les interventions donneront vraisemblablement des résultats comparables aux résultats obtenus dans un contexte expérimental contrôlé.

Le D^r David Kandzari, Scripps Clinic, La Jolla, Californie, et son équipe multicentrique ont analysé les données groupées du programme ENDEAVOR et présenté le fruit de leur travail lors du congrès de 2009 de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EuroPCR 2009), à Barcelone, Espagne. Les données sur l’efficacité proviennent de six essais cliniques et concernent 2132 porteurs d’un TZ.

Après un suivi d’une durée moyenne de 3,28 ans (2 à 5 ans), le taux annualisé moyen de nouvelles RLC, de la première à la quatrième année, s’est établi à 0,6 % (taux de RLC de 5,4 % la première année et de 7,1 % la quatrième année). L’incidence cumulative des RLC atteignait 7,0 % à cinq ans, précise le D^r Kandzari.

Dans le programme ENDEAVOR, on a enregistré un taux de RVC de 8,1 % à un an et de 12 % à quatre ans. Le taux à cinq ans de thromboses sur tuteur certaines/probables selon les critères de l’Academic Research Consortium était très faible chez les porteurs d’un TZ, soit 0,8 %, et ce, malgré le fait que 39 % seulement des patients étaient sous bithérapie antiplaquettaire à un an. Qui plus est, le TZ a été associé, après un an et jusqu’à cinq ans, à un risque infime (0,2 %) de thrombose sur tuteur très tardive.

L’analyse groupée du programme ENDEAVOR a révélé une faible incidence cumulative de décès d’origine cardiaque et d’IM à cinq ans, soit 5,6 %. «Le TZ ENDEAVOR a été associé à un taux stable et durable de RLC tout au long d’un suivi de cinq ans, fait observer le D^r Kandzari; la stabilité du taux annualisé de RLC ne se dément pas d’un essai à l’autre et il distingue le TZ des tuteurs en métal nu et d’autres tuteurs pharmacoactifs.»

Par ailleurs, les données du registre E-Five présentées cette année au congrès de l’American College of Cardiology, à Orlando, confirment une grande concordance entre la réalité clinique et les ECR quant aux résultats obtenus chez les porteurs d’un TZ. E-Five est un registre prospectif et multicentrique auquel environ 8000 patients étaient inscrits au départ; après deux ans, plus de 2000 patients ont pu être soumis à un suivi.

À deux ans, l’incidence des événements cardiaques majeurs se chiffrait à 8,5 %, soulignent le P^r Martin T. Rothman, The London NHS Trust, Royaume-Uni, et ses collaborateurs. Toujours à deux ans, les taux de RLC et de RVC étaient comparables, à savoir 5,1 % et 5,9 %; par ailleurs, chez 7,9 % des patients inscrits au registre, la RVC a échoué. Enfin, les taux de décès d’origine cardiaque et d’IM à deux ans étaient identiques, soit 1,5 %.

Comme le font remarquer les auteurs, le taux de RLC n’a augmenté que de 13 % entre la première et la deuxième année après la pose du tuteur. Par comparaison, il s’est accru de 46 % pendant la période correspondante selon les données du registre ARRIVE 1, qui réunissait des porteurs d’un TP. «Le faible taux de RLC du registre E-Five se compare à celui de l’analyse du programme ENDEAVOR, affirment les auteurs, l’incidence cumulative ayant atteint 5 % à deux ans dans le registre et 6,7 % à cinq ans dans ENDEAVOR. Quant au taux de thromboses sur tuteur, il est faible (0,7 %) et identique au taux enregistré dans le programme ENDEAVOR. Autre similitude : le taux de décès d’origine cardiaque et d’IM, qui a atteint 2,7 % à deux ans chez les patients du registre et 4,6 % à cinq ans chez les patients du programme ENDEAVOR.

Suivi à cinq ans

Wijns et ses collaborateurs ont répertorié les taux d’événements cliniques chez des sujets d’ENDEAVOR II ayant reçu un TZ ou un tuteur en métal nu en raison de nouvelles lésions coronariennes, sujets suivis maintenant depuis au moins cinq ans. Ils ont présenté leurs résultats à l’EuroPCR 2009. En 2009, ENDEAVOR II comptait encore plus de 1000 participants. À cinq ans, le taux de RLC demeurait faible chez les porteurs d’un TZ, à savoir 7,5 %, ce qui représente une augmentation de 0,3 % seulement entre la troisième et la cinquième année après la pose du tuteur, soulignent les auteurs.

En revanche, chez les sujets d’ENDEAVOR II porteurs d’un tuteur en métal nu, le taux de RLC atteignait 16,5 % lors de la même évaluation. Notons que le taux de RLC a tendance à se stabiliser trois ans après l’implantation d’un TZ; ainsi, il s’est établi à 7,2, 7,2 et 7,5 % les troisième, quatrième et cinquième années. Aucune tendance comparable ne s’est dégagée de plusieurs autres essais sur des tuteurs pharmacoactifs, lors desquels les taux de RLC ont plutôt emprunté une pente résolument ascendante de la troisième à la cinquième année après la pose d’un TP ou d’un TS.