Comptes rendus

Le présent compte rendu est fondé sur des données médicales présentées lors d'un congrès de médecine reconnu ou publiées dans une revue avec comité de lecture ou dans un commentaire signé par un professionnel de la santé reconnu. La matière abordée dans ce compte rendu s'adresse uniquement aux professionnels de la santé reconnus du Canada.

PRESSE PRIORITAIRE - Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2009

Edmonton, Alberta / 24-28 octobre 2009

Dans le cadre d’une étude multicentrique d’envergure réalisée dans un contexte de médecine familiale au Canada, un simple algorithme a permis à une très forte proportion de patients souffrant de diabète de type 2 (DT2) d’abaisser leur taux de C-LDL en deçà de 2,0 mmol/L, valeur cible recommandée par les experts. Les participants à cette étude prospective ouverte ont d’abord reçu l’une de deux doses de rosuvastatine selon leur taux initial de C-LDL. Si les valeurs cibles n’avaient pas été atteintes après six semaines, on doublait la dose. Au bout de 12 semaines, 82 % des patients avaient atteint le taux cible de C-LDL sans autre intervention.

«Cette approche s’est révélée sûre et très efficace», rapporte le D^r David C. W. Lau, directeur du Groupe de recherche sur le diabète et les troubles endocriniens, University of Calgary, Alberta. Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi de nombreux patients à risque élevé n’atteignent pas les taux cibles, mais le D^r Lau croit que l’administration d’une dose initiale insuffisante suivie d’une augmentation trop lente de cette dernière allonge indûment le délai d’atteinte des valeurs cibles, ce qui a pour effet de décourager les patients.

Résultats de l’étude ADAPT

Pour les besoins de cette étude (ADAPT – A Diabetes study to treat A Population previously not at Target), menée dans 122 centres canadiens de médecine familiale, on a recruté des patients atteints de DT2 chez qui l’administration pendant au moins 4 semaines d’une dose courante de statine n’avait pas réussi à abaisser le taux de C-LDL en deçà de 2,0 mmol/L, valeur cible préconisée par l’Association canadienne du diabète (ACD). La Société canadienne de cardiologie (SCC) recommande cette même valeur cible chez les patients à risque élevé, y compris ceux qui souffrent d’une affection CV avérée.

On a mis fin au traitement par la statine chez 598 des patients recrutés, qui ont alors reçu l’une de deux doses de rosuvastatine selon leur taux initial de C-LDL. Environ 60 % des patients recevaient auparavant une dose de 10 mg d’atorvastatine, les autres étant traités par une autre statine d’usage courant. Chez les patients présentant un taux de C-LDL <2,5 mmol/L, la dose initiale de rosuvastatine a été fixée à 10 mg 1 f.p.j. alors qu’elle était de 20 mg 1 f.p.j. pour un taux >2,5 mmol/L. Au bout de six semaines, on doublait la dose de chacun des deux groupes si le taux de C-LDL demeurait >2,0 mmol/L. Après 12 semaines, on a évalué le pourcentage de patients présentant un taux de C-LDL <2,0 mmol/L, pour constater qu’il avait été atteint par 84 % des patients ayant reçu la dose initiale de 10 mg et 79 % de ceux qui avaient reçu la dose de 20 mg, que l’on ait doublé la dose ou non après 6 semaines.

Le taux moyen de C-LDL dans les deux groupes se chiffrait à 1,7 mmol/L. Plus de 90 % des patients qui avaient atteint la cible présentaient également un taux d’apolipoprotéine (apo B) <0,8 g/L, cible lipidique de rechange à l’intention des patients à risque élevé définie dans les lignes directrices actualisées de la SCC sur le traitement des dyslipidémies. Le ratio CT:C-HDL <4,0, cible secondaire mentionnée dans ces mêmes lignes directrices, a été atteint au bout de 12 semaines par 86 % et 85 % des patients des groupes 10 mg et 20 mg, respectivement. De plus, parmi les 307 patients sous rosuvastatine à 10 mg ayant complété les 12 semaines de l’étude, 232 (76 %) sont parvenus aux valeurs cibles sans augmentation de la dose initiale; dans le groupe 20 mg, 182 patients (70 %) y sont parvenus sans ajustement posologique.

«La majorité des patients atteints de DT2 peuvent atteindre les objectifs thérapeutiques recommandés sans ajustement posologique ou moyennant une seule augmentation de dose si on leur prescrit au départ la statine à une dose suffisante», affirme le D^r Lau. Le traitement a été bien toléré – que la dose ait été doublée ou non – et aucune différence au chapitre des effets indésirables n’a été constatée entre les deux groupes, précise-t-il. Aucun cas de rhabdomyolyse ou d’élévation cliniquement significative des taux d’enzymes hépatiques ou de créatine kinase n’a été observé.

Ces données sur l’innocuité n’ont pas créé de surprise par rapport aux études précédentes, mais le D^r Lau a émis l’hypothèse selon laquelle les médecins ne réussissent pas à atteindre les valeurs cibles de C-LDL parce qu’ils prescrivent de faibles doses initiales qu’ils augmentent trop lentement par crainte des effets indésirables. Il met en doute l’efficacité de cette pratique, soulignant que de nombreux essais d’envergure ont confirmé que les doses plus élevées de statines n’étaient pas associées à un risque accru d’effets indésirables tels que la rhabdomyolyse. Les effets indésirables graves ont plutôt été rares et sporadiques, et semblent être survenus à une fréquence comparable chez les patients ayant reçu de faibles doses de statines de première génération et ceux traités par les nouvelles statines plus puissantes. Si un effet indésirable rare survient avec une statine, on peut souvent lui en substituer une autre qui ne provoquera pas cet effet.

De l’avis du D^r Lau, «les médecins ne doivent pas hésiter à recourir à la statine la plus puissante pour atteindre les objectifs thérapeutiques efficacement, en s’assurant de prescrire les doses appropriées dès le début du traitement et tout au long de ce dernier».

Étude LAP2

Selon les récentes données de l’étude multinationale LAP2 (Lipid Treatment Assessment Project 2), qui visait à évaluer la proportion de patients de neuf pays, dont le Canada, ayant atteint leur taux cible de C-LDL, 67 % des patients à risque élevé y étaient parvenus (Waters et al. Circulation 2009; 120:28-34). Bien que ces résultats marquent un grand pas en avant par rapport à ceux des études précédentes – notamment l’étude LAP1, où moins de 40 % des participants avaient atteint leur objectif thérapeutique – cela signifie que le tiers des patients à risque élevé, déjà presque tous sous statinothérapie, n’atteignent pas les taux de C-LDL qui, selon certaines études clés, protègent contre les événements vasculaires. Les auteurs de l’étude LAP2 ont également constaté que 30 % seulement des patients coronariens présentant au moins deux facteurs de risque avaient atteint un taux de C-LDL <1,8 mmol/L, reconnu comme plus bénéfique encore qu’un taux <2,0 mmol/L dans plusieurs études, dont l’étude TNT (Treatment to New Targets).

De l’avis des experts réunis au congrès, l’incapacité des patients à atteindre les cibles thérapeutiques semble largement attribuable à la décision des médecins de prescrire une dose initiale trop faible de statine et de l’augmenter trop lentement. Comme les statines sont extrêmement bien tolérées, même fortement dosées, ce sont principalement les médecins et non les patients qui sont responsables du fait que les valeurs cibles susceptibles de protéger contre les événements CV mortels ne sont pas atteintes. Selon les nouvelles lignes directrices de la SCC, la stratégie à privilégier pour abaisser le taux de C-LDL repose sur l’administration de doses appropriées d’une statine puissante en monothérapie. Même si les recommandations de la SCC précisent que la plupart des patients peuvent atteindre leurs objectifs au moyen d’un seul agent, le D^r Lau réitère l’importance des valeurs cibles et souligne qu’il faut recourir à d’autres stratégies thérapeutiques lorsque la monothérapie ne suffit pas.

S’appuyant sur les conclusions de l’étude ADAPT, selon lesquelles une proportion non négligeable de patients atteints de DT2 ne parviennent pas à atteindre les valeurs cibles au moyen d’une dose de 40 mg de rosuvastatine, le D^r Lau affirme qu’il ajouterait un deuxième agent au besoin puisqu’un taux de C-LDL <2,0 mmol/L exerce des effets protecteurs quel que soit le moyen utilisé pour atteindre cet objectif. Divers agents, dont l’ézétimibe, sont indiqués lorsque la rosuvastatine à elle seule ne permet pas d’obtenir les résultats escomptés, précise-t-il. Il réitère toutefois qu’il est possible d’éviter le recours à un deuxième agent chez la majorité des patients en adoptant un schéma posologique efficace semblable à celui de l’étude ADAPT.

Résumé

Une étude multicentrique canadienne a démontré que la plupart des diabétiques pouvaient atteindre un taux de C-LDL cible <2,0 mmol/L lorsqu’on leur prescrivait au départ la dose appropriée d’une statine puissante. Qui plus est, au-delà de 80 % des patients y parviennent après une seule augmentation de dose. On pourrait vraisemblablement appliquer les résultats de cette étude à d’autres populations à risque élevé qui doivent viser les mêmes cibles lipidiques. De nouvelles données sont venues corroborer les conclusions d’études précédentes selon lesquelles bon nombre de patients à risque élevé sous statine n’atteignent pas les cibles thérapeutiques qui leur permettraient de réduire leur risque d’événements vasculaires, y compris ceux qui pourraient mettre leur vie en danger. Le nombre considérable de patients à risque élevé qui présentent un taux de C-LDL supérieur aux taux cibles pourrait être attribuable en grande partie à l’absence d’une statinothérapie efficace.